医药改革下的公立医院绩效分配实践

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摘要：公立医院绩效分配制度作为薪酬管理体系的重要组成部分，一直以来备受关注，随着北京市医药分开综合改革的实施，医疗服务项目价格大幅调整，对公立医院医疗行为、功能定位、运营管理提出新的要求，公立医院绩效分配工作面临新的挑战。文章以北京市某大型三甲综合医院新绩效分配方案为例，总结分配原则及优势，同时为公立医院绩效分配工作提供参考及建议。

关键词：医药分开；薪酬；绩效分配

随着医药卫生体制改革不断深入，公立医院改革试点工作持续推进，健全公立医院薪酬体系是公立医院改革的重要组成部分，也是现代医院管理制度建设的必然要求。公立医院绩效分配制度是薪酬体系的重要组成部分，也是调动医务人员积极性，体现医院核心价值，改进并落实医院战略目标的重要手段。2017年4月8日起，北京市医药分开综合改革正式实施，为了更好体现医务人员劳动价值，回归医院社会公益性，改革调整了435项医疗服务项目价格，取消了挂号及诊疗费，取消了药品加成（不含中药饮片），同时设立医事服务费；总体规范了医疗服务价格，降低大型仪器设备检查价格，上调护理、手术、中医等体现医务人员劳动价值的服务项目价格，促进医院更好地体现社会公益性。为了更好配合此次改革的实施，重新定位医院功能，完善运营机制，合理控制成本，北京市某大型三甲综合医院第一时间修订了绩效分配奖励办法，适时调整绩效分配工作。

1医院功能定位

目标医院为北京市某大型三甲综合医院，目前设有36个临床科室、16个医技科室及6个研究所，共有64个病房，1835张床位，在职职工已超过3500人。作为一个年出院患者数量9万多人次、日均门诊量万余人次、众多临床学科规培基地的百年老院，不仅是人民的健康卫士，更是国家医疗队成员；不仅要承担治病救人的基本责任，更要做好疑难杂症诊断治疗、急危重症抢救、对口支援、临床教学、科学研究、学科发展建设等复杂工作，发挥区域医疗中心医院的功能。

2绩效分配政策依据

合理的薪酬水平有利于保证医务人员工作积极性，有利于保持公立医院医护队伍的质量和稳定性[1]。原卫生部下发的《关于加强医疗机构财务部门管理职能、规范经济核算与分配管理的规定》（卫规财发〔2004〕410号）[2]中明确提出：以科室收支结余为基础，结合服务效率、服务质量及经济效率等指标考核，核定科室绩效并核算科室奖金，同时规定奖金分配不可与药品收入挂钩。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）[3]提出，公立医院要完善绩效分配机制，实行以服务质量及岗位工作量为主的综合绩效考核制度。2015年国务院办公厅印发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发〔2015〕38号）[4]规定：公立医院通过科学的绩效考核自主进行收入分配，要突出岗位工作量、服务质量、行为规范、技术能力、医德医风、患者满意度。人力资源社会保障部、财政部等四部门联合的《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》（人社部发〔2017〕10号）[5]重申提出的“两个允许”，允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励。

3绩效考核分配体系

3.1绩效考核机构

医院成立专门绩效考核小组，院领导任小组组长，考核小组包括党院办、人力资源处、医务处、护理部、医保处、医学装备处、信息中心、教育处、科研处、财务处、总务处等职能部门，各项指标考核情况由人力资源处汇总统计并依据相关文件要求进行绩效分配。

3.2绩效分配层级

实行院、科两级考核，同时在绩效考核分配上打破原有科室概念，细化核算单元，将原有52个临床医技科室按功能及具体业务细分为73个核算单元，如将大泌尿外科细化为泌尿外科、碎石室、男科中心、泌尿病理等多个核算单元，其中碎石室、泌尿超声、泌尿病理按医技科室核算考核。各核算单元按照医院整体要求将经内部充分讨论并核心组签字确认后的绩效分配方案报人力资源处统一备案。医院考核各核算单元，以核算单元为单位统筹绩效分配，核算单元按内部绩效分配方案考核个人并进行二次分配。

3.3绩效分配原则

3.3.1以公益性为导向的原则首先明确医院功能定位，注重服务质量、行为规范，强调医德医风、患者满意度，同时严禁下达收入指标，坚决杜绝医务人员薪酬与药品、大型医学检查、耗材收入等挂钩。

3.3.2公开公正透明原则严格遵守公立医院绩效分配相关政策要求，全院代表讨论、专家论证的基础上调整医院绩效政策，全院发文，党委会、全院干部会、教代会等公开会议上公布相关要求、考核标准，确保全员明确绩效分配要求、医院管理意图及目标。

3.3.3多劳多得、优绩优酬原则提升服务效率，突出岗位工作量，同时要确保服务质量；一方面加入工作量考核指标，另一方面要考核医保、医疗行为规范、医德医风等指标。

3.3.4兼顾公平、适当倾斜原则调节过高收入，兼顾平衡不同学科间的差异，同工同酬，关注并适当提高低年资医生绩效水平；同时考虑难度系数、风险系数，向一线骨干、高风险、高强度及有突出贡献的人员倾斜[6]。

3.3.5强化成本控制及可持续发展原则要保证医务人员的有效激励，保持医院扣除必要运营成本后可支配收入的稳定是基本前提。医药分开综合改革后，原有药品加成取消，公立医院收入由原来的医疗服务收费、财政补助、药品加成收入变为医疗服务收费和财政补助两项，对公立医院而言，财政投入不足，维持医院运转的收入主要还是医疗服务收费[7]，但改革的总体目的就是在提升医护人员价值的同时不增加患者的总体负担，回归公立医院公益性。所以一方面公立医院要重新定位，改变以往靠多开药、多做大型医学检查等创收的模式，转而注重提供有效的医务性医疗服务，解决疑难杂症，如手术、必要的护理服务等；另一重要方面就是要降低可控成本，在收入不变或降低的情况下，保证有效结余，所以引入成本考核指标，是维持医院和科室可持续发展的必然要求，也符合“两个允许”的主题思想。

3.3.6符合SMART原则及KPI原则医院绩效分配指标的设定上，并不是越复杂越好，相反应该是直观、易考核、易操作的，符合SMART原则，指标一定是具体的（Specific）、可度量的（Measurable）、能实现的（Attainable）、与管理意图及临床工作目标相关的（Relevant）、有明确时限性的（Time-bound）[8]。另外，在考核指标上，要有所侧重，在一定时期内适当运用关键绩效指标（KPI），突出重点，可快速有效落实医院战略意图。

3.4绩效分配相关指标

医院根据以往历史水平及本次医药分开综合改革要求，按劳分配和按要素分配相结合，紧紧围绕岗位工作量、服务质量、行为规范、技术能力、医德医风、患者满意度6个方面，设定8个维度的一级指标，分别是工作量考核、服务质量考核、行为规范考核、患者满意度考核、医德医风考核、运营管理考核、单项奖励、单项扣奖，每个一级指标又细化为多个二级指标。其计算方法如下：临床科室月度绩效=（工作量奖+质量奖+规范奖+满意度奖+医德医风奖+效益奖）×关键绩效指标（KPI）系数+单项奖励+单项扣奖。工作量奖=工作量奖基数×工作量考核系数。质量奖=质量奖基数×质量考核系数。规范奖=规范奖基数×规范考核系数。满意度奖=满意度奖基数×满意度考核系数。医德医风奖=医德医风奖基数×医德医风考核系数。效益奖=（重点核算医务性收入-可控成本支出-成本基数）×效益考核系数。其中各项考核基数根据各科室工作强度、风险大小、难度系数、人员构成、科室规模、临床业务性质、历史情况等测算，为相对固定值。各项考核系数根据当月具体情况，由相应部门依据考核指标考核，考核系数介于0～1.0之间。KPI系数根据医院一定时期内重点工作目标为科室制定，如科研绩效、医保物价规范、预算执行情况等，KPI系数可大于1.0，原则上使用期限为1年。医技科室一般为被动服务科室，针对其工作属性，主要考核工作量、服务质量、行为规范、患者满意度里的重点指标，确保其服务质量和效率。

4思考

4.1新绩效分配方案的突出优势

新绩效分配方案更加注重工作量及质量，有效调动医务人员积极性，保证改革前后临床工作平稳过渡；进一步促进医院回归公益性，从经济效益为主转变为服务质量及效率优先；方案加大行为规范考核，结合相应奖惩制度，有效规范医疗行为；促使科室在人员聘用、设备采购等方面充分论证，同时大幅降低空耗成本，有利于医院可持续发展。

4.2未来绩效分配工作的建议

4.2.1进一步细化核算单元做好绩效考核分配工作的前提是明确考核对象的属性，按照临床医技医辅科室的不同属性及业务特点进行同质化考核，重点关注的核算单元可以逐步向一级分配靠拢，发挥其主观能动性。4.2.2探索部分人员年薪制考核科室负责人一方面作为部门领导，需要全面统筹管理科室工作，另一方面作为临床医务人员又需要参与临床工作，在科室管理和自身临床业务上的平衡尤为重要。现有绩效分配政策下，科室负责人也在科室大环境下统筹绩效，难免将更多精力投入基础的临床工作而忽略科室管理，甚至考虑获取更多的临床资源发展自身专业方向，这样会有失公允，可以探索将科室负责人同院级领导一起，纳入年薪制考核体系，突出考核科室管理指标，引导将更多的精力放在科室发展层面，强化大局意识。

4.2.3强化信息化手段绩效分配工作的过程和结果均是数据化呈现，数据的及时性、有效性、准确性是基础，公立医院内部往往存在多系统、碎片化现象，如人事系统、财务系统、病案系统、医疗管理系统、手术系统、麻醉系统、科研系统、教育系统、收费系统等等，不同系统依据不同部门需要架构，不同公司维护，内部无法互联互通，而绩效数据来自多个部门，不同部门统计考核时间不同，内容不同，往往需手动汇总和操作，数据及时性、准确性得不到保证，严重制约绩效分配工作，考虑建立统一信息集成平台，不同部门开放不同端口，内部互联互通，数据统一由集成系统呈现。

4.2.4建立绩效人员管理体系建议科室设置绩效主任及核算专员，医院层面设置绩效垂直管理小组，人员来自绩效考核小组成员部门，负责面向科室解释绩效数据、统计总结阶段性绩效工作、传达医院下阶段绩效工作安排、辅助科室落实绩效管理目标，使信息有效上行下达。

4.2.5引入更多的技术能力考核指标在同质化分组考核的基础上，考虑引入CMI值（病例组合指数）、门诊平均接诊时长、同级别手术平均工时等考核指标，全面评价科室技术能力，增设权重系数。

4.2.6建立绩效分配方案动态调整机制任何绩效分配方案都不是一成不变的，需要综合考虑医院的发展阶段和政策要求来适时调整方案，一是考核指标要能及时更新；二是权重系数要适时调整；三是要明确绩效分配指标使用时间；四是要做好新老方案衔接过渡，新方案实施前要有过渡期，建立预评估机制；五是要做好宣传工作，让科室充分明确方案意图。

作者：韩礼健 田清平 王鹏远 单位：北京大学第一医院