新医改前后社区卫生机构功能的比较

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英联邦其他国家、德国、法国和意大利等国家也采用类似英国全科医生的形式进行社区卫生服务。市场主导型。美国的社区卫生服务特征主要体现在两个方面。首先，美国是世界上商业医疗保险最为普及的国家，而健康维护组织（healthmaintenanceorganization，HMO）又是其商业保险的两大管理组织之一，在HMO这一组织中，基本保健医师（primarycarephysician）也拥有如同英国的全科医生一样的职责，包括公共卫生和基本医疗服务，而且只有通过基本保健医师的同意，患者才可去医院就诊[5]。其次，美国有社区卫生服务中心这一机构，美国的社区卫生服务中心是联邦政府资助的基本医疗服务机构，主要是服务于社区内那些没有医疗保险和弱势的人群[6]。

改革开放以来，我国的城市基层卫生机构由计划经济时期的公益性机构转变为自负盈亏的经济体，公益性功能弱化。近年来，“看病难”、“看病贵”问题日益突出，人民群众对城市社区卫生机构回归公益性的呼声越来越高。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（2009）及相关政策文件将社区卫生机构界定为主要提供公共产品的公益性机构。新医改后，我国社区卫生机构的功能定位与社区卫生服务的本质属性以及世界各国社区卫生服务的本质特征已完全一致，这也佐证了我国新医改对社区卫生机构功能定位的合理和科学。在社区卫生机构功能转变的改革过程中，国内多位学者曾对实施过程中的效果进行过评估，且均认为实施效果不佳。李玲（2012）[7]、姚岚（2010）[8]等指出：我国大多数地区均按照药品15%的差价对社区卫生机构药品零差价的政策进行补偿，但其原先药品加成率都超过30%；药品零差价政策的实施实际上导致了社区卫生机构总收入的下降，进而必然导致社区卫生机构改革动力不足以及尽可能通过其他方式弥补收入损失的状况。按照新医改的总体规划，2009—2011年是社区卫生机构综合改革的重点实施阶段，预期2011年底完成社区卫生机构的功能转变，而国内尚未有文献对社区卫生机构三年综合改革结束后的效果进行评估报道。因此，本文的研究目的是通过对新医改实施前后（2008—2011年）我国社区卫生机构的各相关数据进行分析，以验证社区卫生机构的功能是否已转变为提供近于成本价格的基本医疗服务和免费的公共卫生服务的公益性机构，同时也验证上述文献中所提及的社区卫生机构功能转变改革的问题是否已得到了解决。

新医改前后我国社区卫生机构服务与功能的比较

1.机构规模的变化

医疗卫生机构规模通常采用医疗卫生机构数、卫生人员总数和病床总数三个指标来衡量。本文也采用上述三个指标来衡量社区卫生服务机构的规模变化。表1提示：2008—2011年社区卫生机构的规模出现了两类变化。首先，对于全国社区卫生机构的规模总量而言，2011年卫生机构、卫生人员和床位三者总数分别为新医改之前的2008年的1.9、2.2和2.1倍。其次，对于每所社区卫生机构的规模而言，2008—2011年期间卫生人员和床位数的年均增长率分别为4.1%和1.9%，即新医改前后每所社区卫生机构的规模基本未有变化。由上述可知：新医改前后我国社区卫生机构的规模变化主要体现在机构的数量得到了较大增长，而对于单个社区卫生机构而言，其规模则未有变动。《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》（1999）等一系列规章制度均明确规定原则上一所街道设置一所社区卫生服务中心，据表1所示，在2011年社区卫生机构总量已超过街道数量的10%；然而在2010年社区卫生机构数已与街道数持平，不需要再有这么大的增长。

2.门诊与住院业务量的变化

同上述社区卫生机构在新医改前后的规模变化情况基本一致，全国社区卫生机构业务总量的变化也出现了两种情况，即全国社区卫生机构业务总量的增长速度远高于每所机构业务量的增长，其主要原因也在于机构数量的快速增长。具体结果为：在2008—2011年期间，社区卫生服务机构的门诊人次总量和入院总人数年均增长率分别为33.4%和33.8%；2011年二者总数均为2008年的2.4倍；对于每所社区卫生机构承担的诊疗人次和入院人数在2008—2011年期间年均增长率均为7%，但在新医改实施后的2009—2011年期间门诊人次数、入院人数和平均住院日等几乎未有任何变化（见表2）。表2结果同时显示：社区卫生机构的门诊人次占全国各类卫生机构总门诊人次数的比例在2008-2011年期间历年均呈上升趋势，由2008年的3.5%已上升到2011年的6.5%。由于上文提及，我国社区卫生服务机构门诊人次总量的增加主要源于机构总量的增加而非单个机构门诊人次数的增加所致，因而，可以推论出：新医改以来，社区卫生服务的发展未能实现引导门诊服务由公立医院向社区卫生服务机构的转移和分流，即未能实现“小病在社区”的目的。

3.门诊与住院费用的变化

在2009年新医改之前，社区卫生机构是以市场为导向的发展方式，而新医改之后社区卫生机构的功能被定位为公益性机构，新医改对社区卫生机构改革的主要内容包括药品零差价、机构债务的政府负责、机构房屋与设备等固定资产由政府财政投入等。其中，药品零差价是在短期内影响最大的改革内容，因为全国范围内社区卫生机构原先的药品加成率最低在30%，因而药品零差价的实施应使得社区卫生机构的次均医药费有较大幅度的降低。表3提示：2008—2011年期间，社区卫生机构门诊次均费用和住院次均费用均呈历年连续降低趋势，而且二者次均药费的连续下降速度更为明显。2011年社区卫生机构次均门诊费用为81.5元，较新医改之前的2008年降低了6.5%；2011年住院病人次均费用为2315.1元，较2008年降低了7.9%；对于2011年次均门诊和住院药费分别较2008年降低了12.9%和11.9%。由上述数据可以看出：新医改已对社区卫生机构的医疗服务提供产生了影响，但从全国范围内来看，药品加成率仍远未达到零加成的目的。国家原先允许各类医疗卫生机构，包括社区卫生机构对药品实行15%的加成，即在药品进医院价格的基础上加成15%，但就实际而言，据上文所述，全国社区卫生机构药品加成率均超过30%，甚至某些省份超过60%。因此，表3数据所示的2011年社区卫生机构药品费用较2008年降低了12%左右，连最基本的15%的药品加成率都未达到，离30%的最低目标就更有一大段距离了。而且由上述数据可知，在药品费用下降12%的情况下，均次总门诊和住院费用并未得到相应比例的降低。

4.国家基本公共卫生服务的提供情况

社区卫生机构的主要功能除上述医疗服务的提供外，公共卫生服务也是其核心内容之一。新医改之前，卫生部等有关部门已将提供公共卫生服务作为社区卫生机构的主要功能之一，而且诸如预防接种等已为免费提供。新医改之后，卫生部于2009年制定了《国家基本公共卫生服务规范》，主要包括了10个类别的公共卫生服务。2011年卫生部又制定了《国家基本公共卫生服务规范（2011版）》是在前10个类别的基础上新增加了传染病及突发公共卫生事件报告和处理以及卫生监督协管项目，共计11项公共卫生工作。社区卫生机构开展上述免费的公共卫生服务获得了政府财政的专项补偿，2009年是按照社区常住人口的数量以人均15元的标准拨付；2011年该标准提升到人均25元。作为国家基本公共卫生服务工作的基础工作，全国城市社区居民健康档案管理率于2011年已达到54.8%，其中电子健康档案管理率达到了30%，其余各项工作已逐步在开展，但尚未有全国的统计数据。

由上述可知，新医改之后，我国社区卫生机构已开始规范和系统地将免费提供全国统一的基本公共卫生服务作为其核心功能之一，而且该项经费由政府按社区常住人口的人头数拨付于社区卫生机构，这是我国社区卫生机构功能定位转变的最主要特征之一。按照目前的实施情况而言，在三年时间内尚不可能全部实现，因而其实施效果也无法在短时间内进行衡量，但该功能改革的措施和思路是值得肯定的。

政策建议

1.社区卫生机构功能仍需进一步转变和调整

新医改政策以及后续的配套方案对社区卫生机构的功能定位与发展方向的界定是完全符合社区卫生服务的理念与本质属性的，也与发达国家的社区卫生服务特征相吻合。但根据上文提示：虽然新医改对社区卫生服务机构功能改革的定位和方向是科学的，但在具体落实上仍存在较大的出入。相较于新医改之前，我国社区卫生机构所提供的医疗服务依然不是低价，更不用说按照成本价格提供医疗服务了。当前限制社区卫生机构基本医疗服务按照成本价格提供的因素有很多，最主要的应该是目前尚无统一的社区卫生服务机构的基本医疗服务内容的清晰界定。哪些服务属于基本医疗服务，或者说哪些医疗服务是社区卫生机构应该承担或必须承担的，以及这些基本医疗服务的核定价格是限制社区卫生服务机构功能转变的核心要素。对于社区卫生机构应承担的基本公共卫生服务，上文已述，国家已有了统一的指导规范，而对于基本医疗服务，国家也应尽快出台类似于国家基本公共卫生服务的规范，可称之为国家基本医疗服务规范。由于社区基本医疗服务的疾病种类和内容不会太多，可以实行以按病种付费为主的方式制定出基本医疗服务的价格目录以指导全国社区卫生服务机构的基本医疗服务提供。另外，目前我国社区卫生服务的医疗服务和基本公共卫生服务采取两种截然不同的方式在提供服务，且存在着逻辑上的错误。社区卫生机构所提供免费基本公共卫生服务是政府财政按照社区服务人口的数量以人头付费的方式进行，而其所提供的医疗服务是实行高于成本价格的按照医疗服务的价格收费，这种双重的服务提供方式，再加上目前基本公共卫生服务尚未有系统的绩效考核办法，客观上使得社区卫生服务机构更不重视基本公共卫生服务，这样就可以“创造出”更多的医疗服务对象。因此，只有在国家基本医疗服务规范及基于成本的价格目录出台之后，再结合现行的国家基本公共卫生服务规范，社区卫生机构的功能才能实现真正转变；也只有在社区卫生机构以近于成本价格提供了基本医疗服务、同时免费提供基本公共卫生服务的情况下，社区卫生机构的功能定位才彻底转变为公益性机构。就目前而言，基本医疗服务的界定还需在理论上研制，现行基本公共卫生服务目录也尚需实践的检验和修正。因而，我国社区卫生机构功能定位的完全转变尚需要较长一段时间方能实现。

2.社区卫生机构配套改革需进一步深化和落实

首先，社区卫生机构的财政补偿机制必须进一步明确和落实。上文已述，《国务院办公厅关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》（2010）对社区卫生机构的财政补偿内容进行了界定，其财政投入被明确为主要由县级政府承担。自分税制改革以来，在全国范围内，县级政府的财力增长远低于其所负责的公共服务支出的增长速度。《国务院关于县级基本财力保障机制运行情况的报告》（2012）指出：新医改开始之年的2009年，全国基本财力入不敷出的县占全国县级政府总数的28.7%。因而，社区卫生机构公益性改革必然对较多地区的县级财政造成较大负担，同时也难以得到真正贯彻[9]。这也是上文所提的药品零加成政策实施后，均次门诊或住院药品费用未真正体现出药品零加成的主要原因之一。社区卫生机构补偿机制改革的核心是在明确财政投入补偿依据的前提下，基于不同县级财政的压力，实行县级财政与上级财政转移支付共同负责的政策，以真正理清社区卫生机构的补偿机制，同时将其严格落实，以保障社区卫生机构功能的转变。其次，社区卫生机构医务人员的收入分配机制亟待改革和解决。新医改之前，我国社区卫生机构以及医务人员均是以市场为导向的。Yip(2010)对我国医疗卫生机构的医生行为做出了精确的阐述，即医生的收入同所开具处方的药品及医学检查的价格呈正比例；如果不改变医生的工作量与收入的关联，医疗卫生机构，包括社区卫生机构是难以摆脱市场导向的，也不可能真正将社区卫生机构转变为公益性机构[10]。新医改之后，虽然社区卫生机构实行了绩效工资等制度，但医务人员的绩效工资依然未摆脱与其所提供的医疗服务数量等关联。在社区卫生机构补偿机制、财政投入依据明确之后，医务人员的收入分配机制需要重新界定。社区卫生机构医务人员应根据工作岗位不同而设置科学合理的岗位职责，医务人员的收入应根据其既定的岗位职责以及完成岗位工作的情况来进行系统绩效考核。医务人员岗位职责与绩效考核的原则应保证医务人员的收入与两项内容无关联，即与所开具处方的内容无关联、与机构医疗服务的业务收入无关联；而与两项内容必有关联，即与服务对象（包括患者与公共卫生服务健康人群的满意度）有关联、与基于岗位职责完成情况的绩效考核结果有关联。因而，建立一套科学的社区卫生机构医务人员的收入分配与绩效考核指导标准是推进社区卫生机构功能转变的必要条件和配套政策。

3.加强全科医生的培养与提高其在社区卫生工作中的地位

上文已述，我国与发达国家社区卫生服务的最大区别是国外的社区卫生是以全科医生为主体的服务，而我国在新医改之前并无正规的全科医生培养工作。国外的全科医生由来已久，具有良好的、高端的培训，全科医生也具有很高的社会地位。我国的高等医学教育系统中没有全科医学这一学科，而且也未有统一的全科医生培养方案。《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》（2011）是我国首次提出建立全科医生的规划和培养方案，但目前阶段全科医生的培养主要通过基层在岗执业医师或执业助理医师进行1-2年的转岗培训的方式来进行，这同发达国家全科医生的培养具有本质区别。而且在目前的医疗卫生体系大环境下，优秀的医学人才，尤其是高端的医学人才不愿意成为全科医生，更愿意选择在大医院工作，无论是社会地位还是收入，目前我国大医院医生的工作是全科医生无法可比的。发达国家医疗卫生体系的设计是“首诊在社区，大病在医院”，这充分体现了“人人享有基本医疗卫生服务”以及优先重视公共卫生服务工作的理念。在这种医疗卫生服务体系设计的前提下，由于全科医生具有居民“首诊”的权力，只有经过全科医生的转诊，患者才可以去医院就诊，全科医生社会地位和收入的保障自然也是水到渠成的。我国新医改目前也提倡“小病在社区，大病进医院”，《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》（2011）进而又提出“首诊在社区”，这均符合社区卫生服务的理念，但目前尚未有类似于国外医疗卫生服务体系的系统规划和政策法规要求的居民必须首选社区就诊，因而“首诊在社区”的提倡必然无法实现。上述分析所提示的新医改后每所社区卫生服务机构诊疗人次数基本未变也充分证明了本文的论断。因而，本文提出加强全科医生的系统培养、以法规形式保障“首诊在社区”、提高全科医生的社会地位，真正实现由全科医生团队为主体的社区卫生服务工作是实现我国社区卫生机构功能转变的本质要素和基础条件。

结语

社区卫生服务是一个国家医疗卫生体系建设和发展的基石，也是决定一个国家居民健康状况的重要因素。2009年我国医药卫生体制改革已将社区卫生服务机构的功能按照社区卫生服务的本质属性并对比发达国家社区卫生服务的特征进行了重新界定，社区卫生机构由新医改之前的市场化导向的发展模式将转变为社区居民提供近于成本价格的基本医疗服务和免费的基本公共卫生服务的公益性机构。本文对新医改前后社区卫生机构功能转变的效果进行了评估，结果提示：医药卫生体制的改革对社区卫生机构的运行起到了一定的影响，但主要体现在基本公共卫生服务方面，对于其医疗服务的影响不大；社区卫生机构的各项改革政策在实施中均存在一定的问题，尤其是全国范围内药品零差价政策未真正落实；社区卫生机构要实现功能定位的完全转变仍需要较长的时间，而且必须基于社区卫生机构补偿机制改革、医务人员收入分配机制改革、全科医生的系统培养等配套政策和必要条件同步改革的基础上。（本文作者：赵大海、张智若 单位：上海交通大学）