村卫生室的作用研究

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十一届三中全会以后，在当时的政治背景下，我国政府对医疗卫生事业进行了定位，确定为具有生产性的福利事业。到1996年又进一步将“卫生事业是社会福利事业”修改为“实行一定社会福利的社会公益事业”。这一修改直接导致政府对公立医院拨款额度的变化，使其财政补助逐渐下降，甚至连医院总收入的10%都不到，从而促使卫生服务的补偿渠道发生变化，由以国家补偿为主直接转为通过提供服务获得补偿为主，使得个人承担的卫生费用出现大幅度增长。在农村，体现为进入20世纪80年代后，曾经轰轰烈烈的农村合作医疗制度在多数农村地区迅速走向瓦解（旧式农村合作医疗体系特点是医疗水平比较低而医疗成本负担的公平性比较高、覆盖面比较广）[2]。这也是为什么在改革开放之前，我国虽然经济基础薄弱，但却被世界银行和WHO称为“发展中国家解决卫生经费问题的唯一典范”。然而在改革开放的20多年间，随着我国经济水平的提高，WHO在2000年对191个成员国进行的卫生负担公平性评估中，中国却名列188位，为倒数第4位，其根本原因就是对公平与效率关系认识的不同。我国在卫生投入总量不足的同时,还存在卫生投入重医疗服务、轻公共卫生,重城市、轻农村的问题[3]。

作为农村卫生服务基石———村卫生室的地位和作用

衡量农村合作医疗卫生政策合理与否的重要指标主要有两项，即农村合作医疗中投入与产出以及成本和收益的比例关系。这源于卫生资源的有限。如何使有限的卫生资源能够产出最佳的卫生服务，同时获得良好的社会效益和经济效益，才是卫生政治学追求的终极目标，当然，同时也是新农合运行追求的终极目标。自2000年之后，由于新农合制度的推广，村卫生室在相对比例和绝对量上都开始有较大幅度的提高[4]。而这一目标的实现村医的存在起到了非常重要的作用。源于赤脚医生的村医，既是国家新农合制度的最终担当者，同时又具有处在农村血缘社会关系中的农民身份，具有“乡里乡亲”的地缘优势。村医以自己的医术诊治村民的常见病、多发病，并且实施国家的药品零差价制度，这对于落实农民的医疗保障以及维护农村的公共卫生起到非常基础的作用[5]。例如，在对农村高血压患者的调查中发现，农村患者文化程度偏低，医疗卫生知识缺乏，至少有一半的高血压患者不知道高血压的存在和危害[6]。因此，村卫生室纳入新农合定点医疗机构范围可对村医职能进行充分利用，使公平与效率的政策理念落到实处。

自新中国成立以来，在中共中央、国务院的正确领导下，我国农村卫生工作成绩斐然，承担了大量的基本医疗与公共卫生服务的村医成为农村卫生工作的主力军，而村级卫生室作为农村三级医疗卫生服务网的“网底”，是保障新型农村合作医疗制度健康发展，实现“人人享有健康生活”目标的核心所在[7]。为深入了解北京市农村合作医疗政策匹配运行过程中村医的作用，本课题组采用目的抽样方法，将北京市五区县作为调研现场，于2011年进行了实地观察和深入访谈。通过调研，结果表明，目前在北京市新农合主导性政策的干预与引导下，村卫生室及村医的存在对农村医疗的公平与效率性起到了较为积极的政策保障作用。在本次调查中，被抽调的309名村民在调查前2周内患病或受伤并到医院进行诊治的调查对象中，选择最多的前3位就诊医疗机构由高至低依次为村卫生室、区县医院、乡镇卫生机构，见表1。正因为如此，2011年7月《国务院办公厅关于进一步加强村医队伍建设的指导意见》出台，其中明确提出健全多渠道补偿政策，根据村医提供服务的数量和质量多渠道予以补偿；确保2011年底前每个应设村卫生室的行政村都有1所村卫生室，每个村卫生室都有村医。此外，农村公共卫生服务体系具有成本低、效益好的优点，所以优先发展公共卫生服务将成为我国农村卫生事业发展的必然选择[8]。由表1可见，村卫生室的存在及村医的作用在我国农村卫生工作中的重要性不言而喻，保障这支队伍的可持续性以及稳定性发展是政府必须要重视并尽快解决的问题，因此，建立村级卫生体制公平性制度就显得尤为重要，这也是解决村医的生存与保障的必要步骤。

村卫生室纳入新农合定点医疗机构范围可充分实现相关政策

的公平与效率性为了论证村卫生室纳入新农合定点医疗机构范围后是否可充分实现相关政策的公平与效率性，本课题组2011年以北京市M县G、T和X3个乡镇的实地观察数据资料为基础进行了比较研究，侧重点放在可以进行新农合报销减免的政府购买村卫生室方面。M县是山区县，特点是自然村落比较分散、地广人稀。原先按照全市统一的新农合政策，农民看病只有到县城或镇上指定的医疗机构，才能享受就地减免药费的优惠待遇，但在M县部分偏远乡镇，很多村距离镇卫生院有十几公里的路程，再加上交通不方便，来回一趟花半天时间，费力又劳神。从2006年起，M县逐步将村卫生室纳入新农合定点医疗机构，这样农民在家门口看病也能享受新农合报销政策。2006年首批确定的9家试点单位效果不错，后来每年增加一批。减免手续也非常简单，农民直接缴纳药费的65%即可，另外35%由村医先行垫付。按照所开的减免处方，村医每月再到镇卫生服务中心报销垫付资金。本次观察的27所村卫生室中，绝大多数村卫生室2010年的新农合报销人次在1000人次以下，占74.1%；其次为1000～2000人次，占14.8%；有2所村卫生室（均为X镇2所村卫生室）2010年的新农合报销人次较多，超过4000人次，见表2。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（下称《意见》）的主要目的，是要建立中国特色医药卫生体制，并逐步实现人人享有基本医疗卫生服务，从而提高全民健康水平。这四大体系、八大机制被形象地称为新医改的“四梁八柱”[9]。村卫生室与村医的作用其实与《意见》精神是完全一致的，就是更好地将政策中的效率与公平理念落到实处，村卫生室逐步纳入新农合报销机制就是一次很好的尝试[10-11]。总之，在所有医疗机构中，就收费与可及性而言，村卫生室是最好的。所以，有必要通过加强村卫生室服务能力建设，引导农民较多地利用村卫生室的服务，进而减轻农民的基本医疗费用负担[12]。

综上所述，农村卫生政治学作为我国政治学中的一个分支，其始终应该在我国政策发展的背景下进行研究。通过本研究结果进一步证实，政策的制定对农村卫生服务工作的效率与公平性起到导向作用。为了在我国农村地区逐步实现人人享有基本医疗卫生服务并且人人享有健康生活的目标，政府在具体政策的制定与实施上要实现最优化配置，将效率与公平兼顾的理念贯彻始。（本文作者：张晓荣 单位：首都医科大学卫生管理与教育学院）