语言训练对孤独症语言障碍改善效果

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摘要:目的探讨针药结合奖励法语言训练对孤独症患儿语言障碍的改善效果。方法选择2018年5月—2020年4月医院收治的孤独症患儿106例，依据随机法将患者分为研究组和对照组，每组53例。对照组应用奖励法语言训练干预，针对患儿的具体情况，在对视、注意力、手势及动作模仿、口部肌肉等方面设计针对性的训练。1次训练控制在30min左右，2～3次/d。研究组在对照组治疗的基础上，采用针药结合治疗。30d为1个疗程，两组均治疗2个疗程。比较两组治疗疗效，比较两组治疗前、治疗后1个疗程、治疗后2个疗程Gesell量表评分、CARS量表评分和S－S语言发育评分变化，比较两组治疗后运动和语言表达能力改善时间。结果研究组治疗总有效率高于对照组(P＜0.05);两组治疗后1个疗程和2个疗程后Gesell量表评分和S－S语言发育评分较治疗前显著提高，重复测量方差分析结果显示，Ge-sell量表评分和S－S语言发育评分时间效应、分组效应与交互效应具有统计学意义(P＜0.05);而治疗后1个疗程和2个疗程后CARS量表评分较治疗前显著降低，重复测量方差分析结果显示，CARS量表评分时间效应、分组效应与交互效应具有统计学意义(P＜0.05);研究组治疗后运动和语言表达能力改善时间低于对照组(P＜0.05)。结论针药结合奖励法语言训练可有效的减轻孤独症患儿的孤独症状，改善语言障碍，治疗效果随着治疗时间的延长而逐渐明显，有助于孤独症患儿的预后，值得深入研究。

关键词:三黄地黄汤;奖励法语言训练;孤独症;语言障碍;影响

孤独症又称自闭症，是一种以神经系统失调引起的以社会沟通和社会交往能力障碍、局限的重复的行为、狭隘兴趣为主要表现，并伴有不同程度智力低下的发育障碍性疾病，对儿童成长发育及生活质量造成了严重影响，给家庭和社会带来了沉重负担［1］。该病发病机制较为复杂，多数学者认为是遗传因素、环境因素以及孕期理化因子刺激共同作用的结果，因此治疗难度大，目前尚缺乏治疗核心症状的特效药物和方法［2］。尽管诸多医学专家及学者积极探讨该病的治疗方法，如行为矫正、结构化教育、游戏疗法等在临床已获得广泛应用，虽取得了一定的治疗效果，但无法改变患儿生理病理特点，预后不良［3］。临床研究表明［4］，治疗孤独症患儿的关键在于改善患儿的社交障碍，而改善语言障碍是重中之重。多数孤独症患儿语言发育迟缓，理解能力差，不仅影响患儿的认知能力，还会导致社交障碍和情绪行为问题。随着中医学的发展及对孤独症研究的深入，多种中医疗法慢慢进入孤独症康复治疗领域，并取得了较为显著的临床成效，为孤独症的诊疗找到了新的路径［5－6］。本研究重在探讨针药结合奖励法语言训练对孤独症患儿语言障碍的改善效果。现报道如下。

1资料与方法

1．1一般资料

选择2018年5月—2020年4月我院收治的孤独症患儿106例，依据随机法将患者分为研究组和对照组，每组53例。研究组患儿中男31例，女22例;年龄2～12岁，平均(5．83±0．74)岁;病情程度:轻度17例，中度21例，重度15例。对照组患儿中男34例，女19例;年龄4～12岁，平均(5．91±0．70)岁;病情程度:轻度15例，中度22例，重度16例。两组患者性别比例、平均年龄和病情程度比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1．2中西医诊断标准、纳入和排除标准

1．2．1西医诊断标准。依据《精神障碍诊断与统计手册(第5版)》［7］制定儿童孤独症的诊断标准:存在持续性的社交及沟通缺陷;出现限制性、重复性行为，兴趣较为狭窄;以上症状在儿童早期出现;日常功能受限或出现损害。1．2．2中医辨证标准。符合《中药新药临床研究指导原则》［8］中肾精亏虚证的辨证标准:主症:面色苍白，身材矮小，精神倦怠，动作迟缓，舌质淡，苔薄白，脉沉细。1．2．3纳入标准。符合中西医诊断标准;2岁≤年龄≤12岁;伴有不同程度的语言迟缓;患者监护人对本研究方案知情同意，全程参与本次治疗。1．2．4排除标准。脑器质性疾病患儿;听觉、视觉及构音器官异常者;存在意识缺陷;合并其他神经性疾病者;其他疾病导致智力低下的患儿;患者存在严重听力障碍;就诊前两个月内曾接受过中西医及影响本研究结果治疗者;患儿或患儿家属对本研究方案不配合者;脑电图存在异常者;精神分裂症患儿。

1．3研究方法

对照组应用奖励法语言训练干预，针对患儿的具体情况，在对视、注意力、手势及动作模仿、口部肌肉等方面设计针对性的训练，在患儿完成训练者的任务时，及时给予奖励，随着患儿的进步，奖励逐渐隐退。训练内容应遵循从单一到复杂，从简单到困难的原则。1次训练控制在30min左右，2～3次/d。研究组在对照组治疗的基础上，采用针药结合治疗。针灸取穴:智三针、四神针、定神针、内关、百会、四关穴、申脉、哑门、神门、照海、廉泉。具体操作:患儿取抱坐位，常规消毒后，选择0．25mm×25mm华佗牌无菌针灸针，采用平刺法针刺百会、智三针等头部穴位，进针后，快速捻转抽插。采用捻转泻法直刺内关穴、四关穴;采用捻转补法直刺神门穴;采用平补平泻轻捻转手法直刺申脉、照海穴;针刺哑门穴时，进针方向选择下颌方向，采用捻转手法;针刺廉泉穴时，进针方向向舌根斜刺，采用捻转手法。头部穴位留针60min，期间捻转2～3次。肢体穴位留针30min左右。1次/d，20d为1个疗效。疗程期间休息10d。在针灸的同时口服六味地黄汤治疗，组方如下:熟地黄5g，山萸肉5g，山药5g，牡丹皮5g，泽泻5g，茯苓5g。1日1剂，水煎后分早晚2次服用。30d为1个疗程，两组均治疗2个疗程。

1．4指标监测

1．4．1治疗疗效。依据治疗前后CARS量表评分下降率制定。CARS下降≥30%以上为显著改善;下降11%～29%为改善;下降不足10%为未改善。1．4．2评估标准。采用格塞尔婴幼儿发展量表(Gesell)［9］、儿童孤独症评定量表(CARS)［10］以及S－S语言发育评分法［11］评估两组治疗效果。比较两组治疗后运动和语言表达能力改善时间。

1．5统计学方法

采用SPSS22．0软件进行数据分析，平均年龄、平均病程、Gesell量表评分、CARS量表评分和S－S语言发育评分等计量资料采用(x珋±s)表示，采用t检验，性别比例和治疗疗效等计数资料比较采用χ2检验，用来比较研究组和对照组的疗效结果是否有统计学意义。检验标准a=0．05。

2结果

2．1两组孤独症患儿疗效比较由表1可知，研究组治疗总有效率高于对照组(P＜0.05)。

2．2两组孤独症患儿治疗前后

Gesell量表评分比较由表2可知，两组治疗前Gesell量表评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后1个疗程和2个疗程后Gesell量表评分较治疗前显著提高(P＜0.05)，重复测量方差分析结果显示，Gesell量表评分时间效应、分组效应与交互效应具有统计学意义(P＜0.05)。

2．3两组孤独症患儿治疗前后

CARS量表评分比较由表3可知，两组治疗前CARS量表评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后1个疗程和2个疗程后CARS量表评分较治疗前显著降低(P＜0.05)，重复测量方差分析结果显示，CARS量表评分时间效应、分组效应与交互效应具有统计学意义(P＜0.05)。

2．4两组孤独症患儿治疗前后

S－S语言发育评分比较由表4可知，两组治疗前S－S语言发育评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后1个疗程和2个疗程后S－S语言发育评分较治疗前显著升高(P＜0.05)，重复测量方差分析结果显示，S－S语言发育评分时间效应、分组效应与交互效应具有统计学意义(P＜0.05)。2．5两组孤独症患儿治疗前后运动和语言表达能力改善时间比较由表5可知，研究组治疗后运动和语言表达能力改善时间低于对照组(P＜0.05)。表5两组治疗前后运动和语言表达能力改善时间比较(x珋±s)

3讨论

孤独症是一种严重影响沟通和行为的发育障碍性疾病。多数患儿在2岁之前，监护人就发现患儿在语言表达、对事物的理解以及社交方面与其他儿童存在诸多不同，尤其是语发育延迟、语言表达形式与内容的异常是监护人就诊时的主诉内容［12］。近年来，随着其发病率的逐年升高，病因研究和药物治疗成为国内外学者探讨的热门话题，该病具体发病机制仍需要积极研究［13］。在治疗方面，仍缺乏治疗核心症状的特异性方法，目前临床采用的康复治疗手段疗效有效，尤其是在改善语言障碍方面。传统中医学没有关于孤独症的相关记载，但其临床症状和“语迟”“五迟”“五软”“痴呆”“视无情”相似，该病病位在脑，但与肾脏关系密切。孤独症患儿多由于先天禀赋不足、肾精不足，导致患儿先天脑髓不充，后天心神失养［14］。中医认为，头部乃诸髓之精汇聚之地，为元神之府，依据“肾不生，则髓不能满”的中医理论，肾中元气为生命之根，脑髓的生成需要肾精源源不断的滋养补充，若先天父精亏虚或母体羸弱，或后天喂养不当导致患儿肾精亏虚、髓海不足，元神得不到滋养而心窍不通，舌体灵活度不够，是故出现表情淡漠、语言表达不清、貌聪无慧等症状［15］。基于此，本研究特给予患者六味地黄汤结合针灸治疗。六味地黄汤组方中熟地黄可补血滋润、益精填髓;山萸肉具有补益肝肾、收涩固脱的功效;山药具有益气养阴、补脾肺肾、固精止带的作用;牡丹皮具有清热凉血、活血化瘀的功效;泽泻可泄肾经之虚火，发挥利水渗湿、泄热通淋、养血滋阴的功效;茯苓利水渗湿、宁心健脾，全方发挥滋补肝肾、填精益髓的功效。针灸是治疗孤独症的重要手段，本研究选穴依据孤独症儿童的具体情况而定，四神位于脑部之巅顶，周围有督脉和膀胱经，刺之可醒脑启智;百会贯通诸阳，为诸经脉汇聚之处，是治疗各种神志之症的常用穴位;针刺智三针有安神定志之效，可改善孤独症患儿的认知理解水平;定神针位于前额及双目之上，是大脑最高级的认知活动所在区域，刺之可改善孤独症患儿的眼神交流障碍;内关是醒神开窍的主穴，刺之具有宁心安神之效;四关穴能调节全身气血运行，醒脑开窍;申脉和照海穴均是八脉交会穴之一，刺之可益肾滋阴、利咽开音，促进语言中枢的发育;哑门、廉泉是一组对穴，刺之具有熄风止痉、通络开窍、清神志、利咽开音之效，可有效改善患儿的语言功能;神门可治疗各种神志疾病，刺之具有宁心安神、益气养心之效。本研究采用调神针法，在治疗时间和针刺手法上依据患儿的具体情况而定，灵活有效，起到安神、定神、藏神的功效，和中医药联合应用，可协同增效，促进患者认知障碍、语言障碍的康复。Gesell量表主要用于评价中枢神经系统的功能，是儿童智力评估的经典方法［16］。CARS量表是由15个项目组成，是国内外使用较为广泛的评估孤独症的量表之一，可信度和有效度较好［17］。S－S语言发育评分量表是专门用来评估儿童语言发育的量表［18］。本研究结果显示，两组治疗后1个疗程和2个疗程后Gesell量表评分和S－S语言发育评分较治疗前显著提高，重复测量方差分析结果显示，Gesell量表评分和S－S语言发育评分时间效应、分组效应与交互效应具有统计学意义(P＜0.05)，而治疗后1个疗程和2个疗程后CARS量表评分较治疗前显著降低，重复测量方差分析结果显示，CARS量表评分时间效应、分组效应与交互效应具有统计学意义(P＜0.05)，说明针药结合奖励法语言训练可有效改善孤独症患儿语言及言语理解力，提高语言交流的运用能力和训练质量，改善核心症状，疗效随着治疗时间的延长而逐渐明显。结果显示，研究组治疗总有效率高于对照组(P＜0.05)，研究组治疗后运动和语言表达能力改善时间低于对照组(P＜0.05)，表明针药结合能缩短孤独症患儿运动和语言表达能力改善时间，提高整体治疗效果。现代药理学研究表明，六味地黄汤具有延缓衰老健脑益智的药理活性，其作用机制可能加速Wnt3a的表达、激活Wnt信号通路、下调GSK－3β的表达有关［19］。一项Meta分析显示［20］，六味地黄汤可有效改善阿尔茨海默病患者的临床症状，改善日常生活能力。高姗［21］对106例脑瘫患儿展开研究，结果显示，头针联合六味地黄汤辅助治疗小儿脑瘫的效果更好，其机制可能和提高血清乙酰胆碱酯酶水平有关。针灸尤其是头针可有效的疏通头部经络、补精填髓、醒脑启智，现代中医认为，头针可有效的改善脑部血流流量，有利于大脑障碍区的神经功能重建。同时，可有效的促进孤独症患儿大脑内神经递质的平衡，促进人体脑细胞发育，改善核心症状［22］。朱力立等［23］基于肠道菌群理论探讨针灸治疗孤独症的作用机制，探讨了针灸治疗孤独症的作用机制可能和调节肠道菌群有关。高峰等［24］研究表明，调神针法结合特殊教育和训练治疗孤独症谱系障碍儿童言语障碍取得了较为显著的临床成效，有效的改善了患儿CARS、ATEC评分。郭智宽等［10］将头针联合六味地黄汤应用于脑瘫患儿的治疗中并取得了较好的治疗效果，其作用机制与降低患儿血清IL－6、TNF－α水平，提高血清IL－10水平有关。张婷婷等［25］研究显示，益智醒脑针法联合奖励法语言训练治疗孤独症能提高整体疗效，和本研究结果具有一致性。综上所述，针药结合奖励法语言训练可有效的减轻孤独症患儿的孤独症状，改善语言障碍，治疗效果随着治疗时间的延长而逐渐明显，有助于孤独症患儿的预后，值得深入研究。

作者:朱俊丽 姜志梅 聂颖 郭岚敏 杨秀明 刘洋 聂姣姣 李佳霞 单位:佳木斯大学康复医学院 台州市妇女儿童医院