儿童紫癜药学监护探究

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摘要目的介绍临床药师参与1例儿童急性上呼吸道感染伴免疫性血小板减少性紫癜(ITP)的治疗并开展药学监护的经验和方法。方法临床药师对急性上呼吸道感染伴免疫性血小板减少性紫癜患儿协助医师治疗，优化药物治疗方案、提高患儿用药依从性、预防和处理药物可能不良反应的实施全程的药学监护。结果临床药师通过对患儿的药学监护，及时发现治疗问题并提供有效建议，达到满意的治疗效果。结论临床药师参与临床治疗实践，可协助医师制定药物治疗方案，保障临床合理安全用药。

关键词感染，上呼吸道，急性;紫癜，血小板减少性/儿童;药学监护

1病例概况

患儿，男，年龄2岁10个月，体质量17．5kg，以主诉“流涕伴发现皮肤出血点1d”入院，患儿1d前无明显诱因下出现流涕，伴咳嗽，伴呕吐1次，为胃内容物，无咖啡样物，无发热，1d前跌倒一次，右下肢出现少许瘀斑，右后下肢瘀斑周围皮肤逐渐出现少许针尖样瘀点，压之不褪色，逐渐波及躯干及右上肢皮肤，伴有鼻涕中血丝，口腔黏膜出血，大便颜色偏黑，来医院门诊就诊，门诊查血常规:白细胞计数5．48×109•L－1，中性粒细胞53．6%，血红蛋白115g•L－1，血小板计数(PLT)14×109•L－1，拟“血小板减少性紫癜”收住入院。入院后辅助检查:血常规+网织红细胞+C-反应蛋白(CRP)测定:白细胞计数5．71×109•L－1，中性粒细胞47．9%，血红蛋白119g•L－1，PLT14×109•L－1，网织红细胞0．3%，CRP5mg•L－1。患儿腹平软，肝脾肋下未及肿大，无咳嗽气喘史，无家族病史，无过敏史，无药物不良反应史，无输血史，无手术外伤史，无其他继发性血小板减少症。入院诊断:急性上呼吸道感染;免疫性血小板减少性紫癜。

2主要治疗经过与药学监护

患儿入院第1天完善血常规、CRP、尿常规、大便常规、血生化、血小板抗体等相关检查，以辅助诊断。初始治疗给予氨甲苯酸注射液0．1g、酚磺乙胺注射液0．5g，1天1次，静脉滴注止血治疗，临床药师查阅文献并综合考虑患儿坚持长期糖皮质激素治疗(疗程4周)的依从性可能较差，建议临床医师使用静脉用人免疫球蛋白(humanimmunoglobulinforintravenousinjection，IVIG)冲击治疗，临床医师采纳了该建议，开具医嘱IVIG17．5g冲击治疗，阻止血小板破坏。第2天患儿有发热，体温最高37．7℃，偶有咳嗽，加用愈酚甲麻那敏糖浆5mL，每天3次，口服对症治疗。躯干部及四肢仍可见少量针尖样出血点，压之不褪色，维生素C注射液1g，1天1次，静脉滴注，收缩血管治疗，减少出血量，继续使用IVIG17．5g冲击治疗。第3天，患儿躯干及四肢仍可见少量针尖样出血点，压之不褪，且仍有发热，最高38．0℃，剧烈咳嗽时有呕吐3次，呕吐物为胃内容物，临床药师建议医师加用注射用奥美拉唑对症治疗，医师予以采纳，开具注射用奥美拉唑11mg，1天1次，静脉滴注，加用吸入性布地奈德混悬液1mg，吸入用异丙托溴铵1．25mL，1天2次，氧雾治疗，停用氨甲苯酸注射液、酚磺乙胺注射液，停用IVIG，输注血小板5．0U，无不良反应。辅助检查:①PLT11×109•L－1，提示血小板较前降低;②降钙素原(PCT)0．051μg•L－1，提示感染好转。第4天患儿开始转好，体温正常，未再出现呕吐，躯干及四肢针尖样出血点基本消退，PLT53×109•L－1，提示血小板较前升高。第6天，患儿无明显咳嗽，无发热，无新增出血点，情况转好，PLT150×109•L－1，CRP＜1mg•L－1，于当天出院，临床医师嘱咐患儿家属患儿出院后需注意休息，于血液科随诊。

2．1对患儿是否进行ITP药物治疗的监护儿童ITP多为自限性过程，出血率低，治疗的主要目的是预防严重出血，而对出现有活动性的出血事件时则应积极治疗。患儿伴有口腔黏膜出血、鼻出血、黑便等多个活动性出血，伴随低PLT(14×109•L－1)，这种低PLT同时会影响2岁患儿的生活，致活动减少等，所以，临床药师告知患儿家属，对该患儿进行ITP药物治疗是必要的，合理的。

2．2ITP药物治疗方案合理性的监护患儿入院当日在我院门诊血常规提示PLT为14×109•L－1，根据2013版指南《儿童原发性血小板减少症的诊疗建议》［3］，当PLT＜20×109•L－1和(或)伴活动性出血，建议使用ITP的一线治疗药物有糖皮质激素、静脉注射免疫球蛋白、静脉输注抗-D免疫球蛋白等。选择ITP的治疗药物时，临床药师依据文献查询结果:杨敏等［4］对糖皮质激素和静脉注射免疫球蛋白治疗儿童ITP疗效对比的Meta分析发现，对于新诊断儿童ITP，使用IVIG对比糖皮质激素治疗，其48h内血小板计数恢复速度可能更快;国外也有报道大剂量肾上糖皮质激素对比IVIG用于ITP患儿治疗48h后血小板计数＞20×109•L－1的可能性降低26%，从而升高导致颅内出血的风险［5］。临床药师结合文献并综合考虑患儿用药依从性，建议选用IVIG冲击治疗。患儿在入院后第1天和第2天分别给予IVIG17．5g冲击治疗，符合2013版指南推荐的免疫球蛋白的日剂量为0．8～1．0g•kg－1和疗程为1～2d的标准，故该患儿ITP的药物治疗方案是合理的。

2．3ITP药物疗效判断患儿第2天使用IVIG后，复查血常规提示PLT11×109•L－1，躯干及四肢仍可见针尖样出血点，PLT并没有恢复正常。一般情况下，大剂量输注IVIG，PLT在24h内更容易升高，血小板恢复时间为1～2d，然而第3天患儿的PLT并未升高，医师医嘱当天输注血小板5．0U。临床药师认为此时使用血小板治疗不适合，首先，患儿在第3天已无活动性出血，不符合输注血小板的条件，只有在发生颅内出血或急性内脏大出血危及生命时才输注血小板;其次，在输注血小板的同时没有给予大剂量糖皮质激素，因患儿血液循环中含有大量抗血小板抗体，输入的血小板将很快被破坏［8］。分析患儿血小板计数并未升高，结合患儿血小板抗体为78．05%，考虑可能的原因是巨噬细胞抗体并未得到有效的封闭，造成血小板计数的响应时间变长，需要继续监测PLT的恢复情况。在2013版《儿童原发性血小板减少症的诊疗建议》中对ITP的疗效判断中指出PLT的两次检查间隔至少7d，因此，临床药师认为正确的措施应该是继续观察患儿是否有出血表现，于第7天复查血常规，如果第7天PLT仍未升高，再继续使用大剂量IVIG冲击治疗2d。

2．4对ITP治疗过程可能出现不良反应的药学监护静脉输入IVIG可以引起头痛、发热、心慌、恶心等副作用，可能与输注速度过快或个体差异有关，临床药师建议患儿家属应密切关注在静脉输注IVIG期间可能发生的不良反应，如患儿出现不适需立即告诉护士或医师。同时，药师建议护士在输注IVIG时应控制泵速，在输注泵的前30min以0．01mL•kg－1•min－1的泵速启动，如患儿耐受(没有观察到与输注相关的不良反应)，则在第2个30min内将泵速增加到0．02mL•kg－1•min－1，如果患儿耐受输液良好，则每隔30min增加0．02mL•kg－1，最大泵速0．1mL•kg－1•min－1［6］，如出现不能耐受，必要时需及时停药，并建议临床医师选择对乙酰氨基酚、抗组胺药、类固醇类等药物对症治疗。该患儿在输注IVIG后，夜间出现低热、剧烈咳嗽时有呕吐。导致发热的原因可能是上呼吸道感染导致的发热，也需要警惕输注IVIG可能导致的不良反应，应告知患儿家属密切监测患儿体温等生理指标。对于呕吐症状，国外有研究显示ITP儿童大约有2%会出现消化道出血症状［7］。辅检结果也提示有消化道出血的可能，其原因可能是消化道出血导致的呕吐，临床药师建议医师给予注射用奥美拉唑钠进行治疗，是合理的。另外，在住院期间临床药师嘱咐患儿家属应适当限制患儿活动，避免外伤，预防出血，同时避免服用影响血小板功能的食物，如人参、黑木耳等。

2．5急性上呼吸道感染的药物治疗分析和监护患儿入院时有发热，最高体温37．7℃，有咳嗽，用愈酚甲麻那敏糖浆5mL，1天3次，口服对症治疗，于第3天加用吸入性布地奈德混悬液1mg，吸入用异丙托溴铵1．25mL，1天2次，氧雾治疗。导致上呼吸道感染的病原体以病毒为主，主要有鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感和副流感病毒、冠状病毒等。第一，患儿的CRP并不高，首先考虑是病毒感染导致的上呼吸道感染，主要的治疗原则以对症为主，首选口服药物，保障做好患儿的用药依从性［9］;第二，血清PCT作为判断细菌感染的新指标，在细菌感染早期，PCT水平即可升高，而对于病毒性感染呈现较低水平，PCT水平一般分为4级，当PCT＜0．1μg•L－1，可排除细菌感染［10］，患儿PCT0．051μg•L－1(＜0．1μg•L－1)，所以不应使用抗菌药物。患儿有咳嗽，医师使用愈酚甲麻那敏糖浆口服止咳治疗，较为合理。使用吸入性布地奈德混悬液联合吸入用异丙托溴铵氧雾治疗，根据临床观察，患儿咳嗽次数不多，无咳痰、无气喘、无声音嘶哑等症状，不推荐常规使用抗胆碱能药物，更无需使用糖皮质激素与抗胆碱能药物进行联合治疗，建议临床医师停用，避免药物过度治疗导致的低血钾、心律失常等不良反应的风险和经济上的浪费。

3讨论

儿童ITP通常是一种良性且自限性的疾病，大多数病例在诊断后1年内血小板计数可恢复正常。患儿有高出血风险伴活动性出血事件时，IVIG的冲击治疗对于儿童ITP的治疗非常重要。在儿童ITP的疗效判断时，在确定没有活动性出血时两次PLT的检测间隔需至少7d。导致儿童上呼吸道感染的病原体以病毒为主，可利用血常规、CRP、PCT水平等指标进行综合分析来判断是否存在细菌感染。临床药师认为，在儿童急性上呼吸道感染的治疗过程中药物种类选择尽量少，不但能减轻经济负担，还能降低可能由药物导致的不良反应风险，同时可提高患儿的用药依从性。

作者：潘志星 雷臻珏 吴加勒 单位：浙江省丽水市人民医院药学部