模拟医学教育在外科创伤诊疗的优劣势

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摘要：模拟医学教育符合伦理要求，安全性、可控性强，内容丰富，是社会发展的趋势，能够弥补教学资源不足、提高技能水平、培养决策能力及团队精神。然而，模拟医学教育也有局限性，不能完全替代临床实践，需结合床边教学。

关键词：模拟医学教育；创伤救治；临床教学

外科创伤多为急诊患者，病情变化快，医疗风险较高，潜在的医疗纠纷较多，在创伤救治过程中要求首诊医生能快速做出病情评估并提出对应处理方案，这就需要扎实的理论基础及丰富的临床实践经验。在目前社会信任缺乏的大环境中，在急诊创伤救治中临床实习医生鲜有机会参与诊疗工作并进行动手操作，这对于医学教育设置了很大的障碍。模拟医学教育（Simulation-BasedMedicalEducation，SBME）是指利用模拟技术、多媒体设备来创设出各种模拟病人或临床场景代替真实病患或场景进行临床教学与实践的教育方法。SBME更加贴近真实、内容丰富、安全、可重复，打破了传统医学教育模式的障碍，运用模拟医学教学法，能够有效提高临床实习医生的基础理论、临床技能水平，培养临床实习生的团队精神及临床决策能力，在急诊创伤救治教学方面有独特的优势。

一、SBME的产生

北宋天圣年间的所制造的用于针灸教学的铜人，是历史上最早的模拟医学教具。随着社会经济的发展，人民的法律意识以及对疾病的认知水平也不断提高。在20世纪60年代出现真正意义上的SBME，现代心肺复苏之父———美国匹兹堡大学麻醉系PeterSafar教授与Laerdal合作研制了最早的心肺复苏模型标志着现代模拟医学教育的诞生。我国现代模拟医学教育起步较晚，但发展迅速，2008年1月在重庆西南医院由中国医师协会组织召开的“首届临床技能培训与医学模拟教育高级研讨会”成功举办，中国医师协会模拟医学教育专业委员会正式成立，截止2009年全国有400多所医学院校成立了模拟中心，开展模拟医学教育。

二、SBME在急诊创伤救治中应用的优势

1.SBME可控性。SBME允许对系统内已有的病例进行重复学习培训，可以及时显示培训过程中出现的错误以及造成的后果，学员可以根据情况及时采取补救措施强化培训效果，提高临床技能及应变能力，为临床实际工作奠定坚实基础。SBME可以在培训过程中遇到问题随时停止、减缓或重新操作，且可以根据学员和教师的时间安排培训计划，整个培训过程可完全根据培训对象、要求进行调节。2.SBME可以降低医疗风险。医疗差错及医疗事故是导致医患关系紧张的一个重要原因。研究指出，导致严重医疗不良事件的主要原因并不是因为个人的粗心大意，而是培训教育的设计缺陷。急诊创伤患者病情变化较快，SBME在培训过程中能提高实习医生的临床技能水平，增强其应对紧急情况的自信心，同时能规避在医疗实践中的纠纷，符合医学伦理学的要求。开展SBME，建立临床技能训练室和医学模拟训练中心，是架起医学伦理通往临床实践的桥梁，进而更加科学和人性化地培养医学生敏捷、正确的临床思维，全面提高临床操作能力，有效减少医疗事故和纠纷。曲大鹏、韩锋锋等研究发现，通过模拟系统进行的“临床模拟急救培训”课程能够有效地提高实习生的临床急救操作能力、团队配合协作能力和自信心，并提高学生的临床思维、判断能力，提高临床医师在复杂或重要操作中的表现。3.SBME有助于培养团队精神和临床决策能力。传统医学教育以教师讲授为主，学生聆听记忆为辅，主要是知识的单向灌输，学校的考核大部分停留在考查学生对基础理论的掌握水平，学生缺乏临床实践经验，进入临床实际工作后往往感觉无从下手，尤其在面对创伤急救患者时容易出现顾此失彼的现象，造成不必要的医患纠纷。而SBME可以设定特定的临床创伤救治场景，由教师指导，学生分工协作，分别扮演患者、家属、医生、护士、药师等特定角色，参加培训的医学生需要群策群力短时间评估病情，并快速制定处理方案，整个环节都必须相互信任和协作，以达到成功救治目的。在此过程中还可多次练习、交换角色，锻炼实习医生之间的沟通协作能力、医患沟通技巧，培养面对突发紧急情况的决策能力。经过SBME培训的医学生团队合作精神明显增强。4.SBME弥补教学资源短缺、提高临床技能水平。传统的实习教学往往以教师讲授为主，主要结合住院真实病例进行“真人示教”，学员主要通过观察、记忆学习。这种“看一个、学一个”的方法耗时长、容易遗忘，而临床实习医生在急诊实习时间往往较短暂，只能学习所见到的病例，而对于一些少见病病例只能通过想象。SBME可以利用模拟系统设计出更真实的病例，模拟临床上罕见、危急重病例，弥补临床教学资源不足，丰富教学内容。实习医生可以利用模拟系统进行反复练习，加强记忆，从而使他们在以后的临床实践中遇到罕见病例、急重症病例时能够从容处理，也能增强年轻医生的职业自信及成就感。

三、SBME在急诊创伤救治教学中存在的局限性

1.医学模拟中心建设成本高。SBME符合医学伦理学要求，以模拟临床真实环境的方式进行医学教学，近年来正逐渐成为我国临床医学教学改革中具有广泛前景的教育模式。它包括由低到高的多种类型：基础解剖模型（用于示教）、局部功能性训练模型（用于单项临床技能训练）、计算机辅助模型（用于学员的临床整体思维能力培养）、虚拟培训系统（用于临床基本操作技能训练）、生理驱动型模拟（用于医疗环境的全面模拟）。SBME最高标准是生理驱动型模拟即临床模拟教学中心的建立。临床模拟教学中心即临床模拟医院，需从全方位模拟医院场景，场地、硬件、软件、人员配置、技术支持等都需要大量的人力物力，建设成本高，很多医学院校难以承受，目前以低层次的模拟类型为主。2.不能模拟全部临床场景。仿真人及现代计算机技术的发展为开展模拟教学提供了基础，此外，模拟系统不能模拟人体的全部异常体征，如脊柱、四肢、神经、生殖系统异常，成为目前创伤救治模拟教学的障碍。而且模拟教学体系都是在现有的理论基础上建设成的，难免存在认知上的缺陷。因此在模拟教学时必须明确哪些技能适于用模拟教学的方式进行，并根据这些需要掌握的技能设计相应的操作培训体系，配备专业的技术团队及教师团队。3.在人文关怀及医患沟通教育方面存在不足。颜洪等认为对本科生临床教学而言，最重要的是对训练和课程的改进，特别是应当注重临床非技术技能和技术技能的整合和传递。世界医学教育联合会在《福冈宣言》中也明确指出：所有医生必须学会交流和人际关系的技能，缺少共鸣应该看作与技术不够一样，是无能力的表现。因此，在进行临床模拟教学前有必要加强学生的人文关怀及职业素养方面的教育，充分利用模拟教学的优势，让学生尊重模拟设备，严格遵循“不伤害原则”。

四、小结

在目前医疗资源相对短缺、医患关系相对紧张的背景下，SBME以其独特的优势在临床教学中发挥了重要的作用，是社会发展的必然趋势，越来越得到专家认可，它能够解决目前医学教学中的一些问题，提高教学水平，是医学教育的重要组成部分。但SBME由于其自身的局限性，不可能完全替代真实的临床实践，应该根据实际情况与床边教学相结合，切实促进医学教育的发展。

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作者:甄福喜 杨海源 杨艳 单位:1.南京医科大学第一附属医院 2.南京医科大学第一临床医学院