新安医学学术思想诊治痤疮经验体会

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摘要痤疮是临床常见损容性疾病，具有病程长、不易治癒的特点，严重影响患者身心健康。作者效法新安医学“固本培元”等学说法则治疗痤疮，收效良好，并将经验体会总结撰文，以期为读者提供参考。

关键词痤疮；新安医学；经验体会

一、传统中医对痤疮的认识

中医药治疗痤疮历史悠久，古籍中称痤疮为“肺风粉刺”、“面疮”、“酒刺”[5]。历代医家辨治多样，对痤疮的病因病机、辨证分型、方药使用，尚无统一认识。清代新安医家吴谦所著《医宗金鉴》记载曰：“此证由肺经血热而成。每发于面鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤肿痛，破出白粉汁”。有外用颠倒散，内服枇杷清肺饮、犀角升麻丸治疗肺风粉刺。清•祁坤《外科大成》记载：“肺风因肺经血热郁滞不行而生酒刺也”。明•申斗垣《外科启玄》记载：“肺气不清，受风而成，或冷水洗面，热血凝结而成。”明•陈实功《外科正宗》曰：“肺风、粉刺、酒渣鼻三名同种，粉刺属肺，酒渣属脾，皆血热郁滞不散所致。”可见传统中医认为，痤疮发生多因肺经蕴热，外感风邪，内热不得透达，致使血热蕴蒸于面部，或过食辛辣及肥甘厚味，脾胃湿热，内蕴上蒸于面部而形成。所以，治疗多以清肺热、祛风热、凉血活血之中药内服。

二、本人对痤疮的认识

1病因病机：体质为发病基础，燥、湿为主要病理因素

在汪机“外科必本于内，知乎内以求乎外”思想指导下，本人总结古今医家对痤疮的认识，结合清代新安医家余国佩“燥湿论”[6]、现代王琦中医体质学说[7]，认为痤疮发病有先天禀赋等多方面因素，体质为发病基础，燥、湿为主要病理因素。其主要病机：①素体阳热偏盛，肺经蕴热，复受风邪，风邪生燥，或风挟燥邪，助热上熏于面部。②素体湿热内蕴，过食辛辣肥甘厚味，化火生燥，助湿化热，湿热互结，循经上蒸颜面而致；延用新安医学“外损致虚说”，若脾气受损，运化失常，湿浊内停，郁久化热生燥，或热传壅于肺，肺宣发通调失职，精液不能输布而生燥热，湿热互结，或热灼津液，津伤成燥，煎炼成痰，湿、热、痰、瘀凝滞肌肤而发。③素体元阴亏虚，内生燥热，加之脾虚气血生化不足，阴虚燥热内蕴，则本虚标实，虚实夹杂，可导致病程缠绵反复难愈。

2分型辨治

根据上述病因病机，辨治将痤疮分为肺经风热证、肺胃湿热证、痰热瘀滞证、阴虚内热证四个证型。

2.1肺经风热证

主要表现为粉刺初起，面鼻部粟米大小的丘疹，以鼻处较多见，丘疹色红、瘙痒，或有脓疱，颜面潮红，焮热，皮脂分泌增加淤积在毛囊内，可伴口干，小便黄，大便干燥。舌红苔黄，脉浮数。此证肺经热甚，复感风热，风热燥邪蒸发于外所致。治疗以清泄肺热为主，佐以滋阴凉血。方选枇杷清肺饮加减。枇杷叶、桑白皮、黄连、黄柏、人参、甘草。若皮损鲜红者加赤芍、黄芩、蝉蜕，若口干、尿黄、便干者加生地、知母、生石膏，若皮脂分泌多者加白花蛇舌草。若伴有心烦失眠者，加百合、麦冬、柏子仁滋养心肺之阴、定志安神，以达“心肺当同归一治”。

2.2脾胃湿热型

主要表现为粉刺丘疹反复发作，连绵不断，红肿疼痛，可以挤出黄白色的碎米样脂栓，或有脓液，颜面出油光亮，可伴口臭口苦，食欲时好时坏，大便粘滞不爽或几日一次，舌红苔黄腻，脉弦数或滑数。此证素体阳热偏盛，面鼻为肺胃二经所主，肺胃经郁热，复感外邪，风热燥邪经循蒸发于面所致；肺与大肠相表里，腑气不通，津伤肠燥生热，湿热郁积上攻于面部，则亦发痤疮。治疗以清热利湿为主。方选芩连平胃散加减。黄芩、黄连、厚朴、苍术、甘草、陈皮、天花粉。若口臭口苦者，加茵陈以助利湿清热；若红肿疼痛者，则宜佐以凉血解毒，加赤芍、半枝莲；若纳差、大便粘滞不爽或几日一次者，宜佐以益气健脾利湿，加白术、薏苡仁。

2.3痰热瘀滞证

主要表现为痤疮日久，结节质地坚硬难消，或触压质软有弹性，有疼痛感；或见淡红色、紫红色大小不等炎性丘疹；或见囊肿，或颜面潮红、有脓疱；或颜面瘢痕、凹凸如橘子皮。女性经期痤疮加重，可伴有月经量少、延期，甚至闭经、痛经等症状。舌红降或暗红、边有瘀点或瘀斑，苔黄腻或白腻，脉弦滑或涩或濡。病情较重，多见于长期的慢性痤疮患者。此证湿热内蕴，气滞血瘀，津被灼伤或不布而成燥热，热毒痰瘀互结致皮损经久不愈所致。治疗以活血化痰、软坚散结为主。方选大黄蛰虫散加减。熟大黄、土鳖虫、水蛭、桃仁、黄芩、地黄、白芍、厚朴、苍术、甘草。若脉濡苔腻、体弱者，加人参、黄芪、陈皮、白术、茯苓补虚利湿化痰，以“固本培元”、扶正驱邪；若舌暗红淤血较重、月经延期者，加红花、益母草以活血通经；若热毒较甚者，则大黄生用，加白花蛇舌草、皂角刺以清热解毒活血；若伴心烦失眠者，加石菖蒲、远志、珍珠母以化痰开窍、宁心安神；若舌红降、口干者，加天花粉养阴清热；若大便干不通者，加生大黄。新安医学“久病入络说”，凡病程日久邪气必瘀滞经络，本证痰湿瘀热阻滞，经络不通，常使病证反复发作、迁延难愈而成顽疾，临床治疗比较棘手，主张用“虫介药通络”。故本人使用具有活血破瘀、通经消滞作用的方剂大黄蛰虫散加减治疗此证，再按照新安医学“补泻相兼”、“救阴不在血，而在精和汗”、“固本培元”的治疗用药原则，采用参芪、生麦等益气养阴扶正之品祛邪的同时予以扶助正气，效果良好。

2.4阴虚内热证

主要表现初起时粉刺皮损不大，红肿不明显；反复发作、经久不愈，则见红色、暗红色丘疹，或有小脓疱，同时伴有心烦易怒、夜寐不安、腰膝酸软，遗精盗汗、五心烦热、口苦干渴等症状。女性月经不调，乳房或和小腹胀痛，或经前皮损增多和加重，舌红，苔少或薄黄，脉弦数或细数。此证为先天元阴不足；或因后天肾精亏虚，肝肾阴虚，肝火灼伤肺阴，肺胃之阴不得充养，而致肺胃阴虚燥热循经上蒸于面部。根据新安医学“养阴清肺”治疗法则，治以滋阴降火为主。方选补水益元汤加味。熟地黄、生地黄、当归、麦冬、甘草、白芍、五味子、大枣、知母、黄柏、丹皮。若伴肝郁化火者，加山栀、郁金、川楝子；若月经延期者，加穿山甲、皂角刺；若伴心烦眠差者，加合欢皮、夜交藤；若遗精盗汗者，加龙骨、牡蛎。以上四种痤疮证型常可兼挟并见，临床治疗时应根据病情分清标本缓急，来确定治疗法则，辨证施治。

三、治验举隅

王某，女，19岁，2016年10月30日初诊。患面部痤疮七、八年，曾经中医治疗好转，但常反复发作不愈。就诊时面部晦垢油腻，暗色结节伴脓疱，可见白色脓头，两侧面颊部、下颌部连及颈部皮损严重，月经前加重，大便一日一次质软时溏。舌体及舌尖红、舌苔厚腻中后部黄腻，中裂纹、边齿痕，脉细弦滑。方用大黄蛰虫散合补水益元汤加减。药物组成熟大黄、土鳖虫、益母草、黄连、厚朴、苍术、甘草、丹皮、山栀、郁金、黄柏、白花蛇舌草、皂角刺、当归、生地黄、麦冬。诸药合用，共凑清热解毒、化瘀通络之效。其中生地、麦冬滋阴润燥、滋补元阴，调整体质。14剂为1疗程，1剂/d；水煎内服。11月13日复诊，见面色结节颜色转红，仍有脓疱，皮损有所减轻。舌红苔白厚腻，舌中裂纹消失、边齿痕，脉细弦滑。前方去土鳖虫、黄柏、黄连，加潞党参、黄芪、天花粉、白术，继服2疗程。12月11日再诊，皮损结节明显变小，述12月7日月经来潮，已干净，经前仍有少数新起小丘疹，月经量少、色淡，挟小血块，伴口干、乳胀、腰酸，大便一日一次、质软。舌尖边红、苔薄白腻，脉细滑数小弦。治以滋补肝肾、清热解毒为主，佐以健脾利湿、开泄祛瘀，方药生地黄、麦冬、当归、百合、丹皮、山栀、天花粉、郁金、白花蛇舌草、潞党参、黄芪、白术，茯苓、甘草、皂角刺，继服2疗程后，无新皮损出现，月经亦有所改善。按：此患者为阴虚体质，元阴禀赋不足，内热燥火蕴积，加之后天饮食不节，损伤脾气，脾失健运，湿蕴化热，肝郁脾虚，肝胃郁热，病程较长，湿热瘀毒凝滞经脉，缠绵难愈。辨证为痰热瘀滞证兼挟阴虚内热证，治以清热解毒，健脾化湿为主，佐通瘀散结。治疗3个疗程后，用药以“固本培元”为主，调整偏颇体质以期长久疗效。

结语

痤疮是毛囊皮脂腺慢性炎症性面部损容性皮肤病之一。以面部粉刺、丘疹、脓疱、结节等多形性皮损为特点，易留下萎缩性瘢痕或瘢痕疙瘩。青春期患病率高达86.9%[8]，且男性发病率更高，严重影响了青少年身心健康。病因尚未十分明了，现代医学采用外源性激素、抗生素和维A酸等药物及手术等方法治疗，不仅副作用较大，且效果不显。所以许多患者通常在西医治疗不理想后转寻中医治疗。本人通过大量案例的诊治实践，体会到痤疮临证治疗首先要分清脏腑阴阳寒热虚实，把握燥、湿之变，明确热湿痰瘀之邪，根据病情标本缓急，调体、扶正与祛邪兼顾。治疗上除传统采用的清肺散热、凉血活血外，灵活运用新安医学学术思想，注意润燥，根据病情融入滋阴润肺、养阴益气、固本培元、祛痰利湿、化瘀通络。待治疗后期，调理阴阳，改善体质，以使痤疮彻底治愈，不再复发。

作者：张瑞雪 单位：安徽中医药大学