肠外营养模式在医学教育中的运用

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【摘要】 肠外营养治疗是临床营养治疗的重要组成部分，规范合理的肠外营养治疗可以改善患者的临床结局。然而，在目前国内高等医学院校的营养专科教育中，涉及公共营养的知识较多，而有关肠外营养知识的临床营养教育不足 ；在医院中各专科相关标准欠缺统一，医学生实践与操作不充分，医疗质量和安全难以得到保障。因此，对医学生进行系统化的临床营养教育有较大的现实意义。基于危害分析关键控制点（Hazard Analysis Critical Control Point，HACCP）的多学科培养模式，可以整合多学科人才加强肠外营养基础教育，并把临床专病教育、营养科处方设计教育、药学部审方和配制教育等同时纳入院内实践中，为培养具有高水平肠外营养治疗水平的医学生奠定基础。

【关键词】肠外营养 ；临床营养 ；营养教育 ；多学科培养 ；医学生 ；危害分析关键控制点

1多学科参与肠外营养基础课程的建设

相较于发达国家，我国的临床营养学教育重视程度不足，现有医护人员缺乏临床营养知识和技能的情况较普遍[4]。调研显示全国 90 多所医学院校中开设临床营养学专业的不足 10%，且未设置临床营养学的必修课程[5]，大多数营养学基础课程由公共卫生学院营养与食品卫生学教研室承担。由于缺乏临床工作经历，公卫师资只能以公共营养课程教育为主，一旦涉及临床营养尤其是肠外营养相关课程便难以胜任。此外，大多数医院仍然缺乏规范的营养管理制度和流程，大部分医学生也并未关注营养知识和操作技能[6]。因此，有必要把富有肠外营养经验的临床医生、营养医师、药剂师等多学科人员纳入到临床营养基础教育中，把他们的实践经验融入到课程设计和教学实践中，参与教材编写和授课。同时，应该把肠外营养的课程设置为临床、营养、药学及护理等专业医学生的必修课，为今后进入医院实习和工作打下良好的基础。 

2以 HACCP 为导向的院内多学科培养模式

HACCP 最初是用于食品生产的各环节以保障食品安全[7]，但有研究表明[3]，HACCP 的管理模式在肠外营养治疗中应用同样可以保障医疗治疗质量和安全。因此，对于医学生教育，也可以参照 HACCP 模式，在“临床使用指征、营养师计算、药剂师审方、营养液配制”等连续的关键控制点，进行临床医学、营养学、药学等多学科的连续培养，让医学生熟悉肠外营养治疗的各个环节，从而减少今后医疗中工作因知识结构不对等的引起的沟通问题，减少医疗误差，提高医疗效率。

2.1教育关键环节一 ：肠外营养应用指征合理化的临床教育

临床各专科是患者治疗的前线，在大多数医院，患者是否应用肠外营养都由专科医生决定。因此，专科医生对肠外营养的应用指征掌握是否合理显得尤为重要。教学内容上建议以中国医师协会 2017 年最新出版的《临床营养学》和《临床营养诊疗技术》等为基础，结合各专业的营养支持治疗指南或专家共识，重点学习肠外营养应用和停用指征、输注途径、并发症的监测等，尤其是要涵盖“如何规避肠外营养高风险的患者”“过度肠外营养的危害”等，避免胃肠功能恢复时过度使用肠外营养。各专科老师也可以根据专科特点，把需要肠外营养的重点病种（如胃肠道切除术后、肠功能衰竭、造血干细胞移植的肠道排异反应等）作为专科重点内容介绍，尤其是临床表现复杂多样、轻重不等，与氨基酸、脂肪酸等代谢密切相关的遗传代谢病[8]。在教学形式上，建议把肠外营养的内容加入日常查房、教学查房、科内培训、病例讨论中，并请营养师、药剂师共同参与到临床教学环节中，给予医学生更加全面、清晰的认识。

2.2教育关键环节二 ：肠外营养配方个性化的营养科教育

临床营养科医师具有较强的营养学背景，对于如何进行合理的营养素配比、能量供应等专科能力较强。随着三甲复审对“临床营养持续改进”的要求，全国临床营养水平迅速提高，大多数三甲医院的营养科医生都参与肠外营养的会诊、处方设计、营养查房等，积累了广泛的经验。因此，医学生也应该到临床营养科进行轮转和学习。为了确保学生有所收获，临床营养科应该严格控制师生比，培养良好的师生关系[9]。教学内容重点应该有别于临床专科，主要涵盖“营养学基础、营养风险筛查和评价、不同疾病的营养需求特点、肠外营养处方的计算和调整方法、患者相关营养指标的监测等”；肠外营养会诊后，营养医师要根据病情变化和生化指标及时调整处方等，与医生、患者沟通协调时都需要较强的语言表达能力，故对专科医生的使用规范化术语和对患者使用的通俗化表达应并重。此外，教学形式上应以日常会诊和查房为基础，同时定期进行科内讲座和病例讨论，肠外营养处方设计和病历书写可以作为教学实践内容。

2.3教育关键环节三 ：肠外营养配制安全性的药学部教育

药学部是执行肠外营养处方最重要环节，优秀的药剂师可以识别不合理的肠外营养处方，辨识不合规配制完成的肠外营养液，促进药物合理使用[10]。以确保患者的用药安全。为降低临床不合格肠外营养医嘱比例，医学生在药学部进行轮转和学习也必不可少。药学部的教学内容主药涵盖“处方审核”和“规范化使用肠外营养”两部分。 处方审核：重点一，规范药物选择：药品使用的适应证、品种、规格、给药途径、用法、浓度及配伍的适宜性，警惕二价阳离子浓度超标[11]。其二，参考标准给予剂量：药学部按常规给出不同公斤体重患者适合的能量、各类营养素的范围，但有营养有特殊要求的患者则需结合营养科会诊意见、医生意见等给出最适宜的处方。其三，与临床有效沟通：当药师审核到欠合理医嘱时会及时电话联系病区处方医生或主班护士，医护人员须核对后再重新开具处方。规范化使用肠外营养：重点一，建立医疗工作者在肠外营养使用中对无菌操作的意识。重点二，及时识别液体异常：在输液前、输液中，发现有异物、沉淀、变色等异常现象不得使用，输液袋有破损、泄露、无标签或标签不清的也不得使用。在教学形式上，可以开展药学查房、药学病例书写、课内小讲座、出科考试等，为增强操作能力，也可以在专业药师指导下进行配液实习操作。

3肠外营养教育的展望

随着国家《“健康中国 2030”规划纲要》以及《国民营养计划（2017—2030）》的战略部署，培养营养人才及推进临床营养发展的重要性再一次被提上日程。医学生今后从事的行业大多与营养密不可分，所以应该在学校和医院实习阶段就加强营养知识学习，尤其对质量和安全性要求均较高的肠外营养知识。目前，我国临床营养医学的发展以东部发达地区为主[12]，中西部地区相对偏弱。我院地处西部，同时作为全国唯一的儿科住院医师规范化培训示范基地，应该肩负起带动地区甚至国家临床营养教学发展的责任。目前我院临床营养科联合临床各科已经建立起较为规范的肠外营养干预流程，药学部也已建立 PIVAS 和审方规范制度，可以满足医学生肠外营养的多学科培训要求。未来，我们还可以拓展思路，主动与学校营养与食品卫生学教研室紧密合作，开设实用性较强的规范化的肠外营养相关本科和研究生课程。总之，多学科共同发力才能提高医学生的肠外营养治疗水平，为保障其今后医疗工作质量、效率和安全打下基础。

作者：孔粼 何莹 吴青 单位：重庆医科大学附属儿童医院