循证护理在高血压病人的应用

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摘要：［目的］探讨循证护理结合思维导图在社区签约家庭高血压病人中的应用效果。［方法］随机抽取我院家庭医生（团队）签约社区服务对象中的90例高血压病人作为研究对象，采用循证护理结合思维导图对其进行干预，比较干预前后病人血压控制、体质指数（BMI）、低盐饮食、合理饮食、适量运动、戒烟、限酒、规律作息、定时自我监测血压及定时服药情况。［结果］健康教育和行为干预后病人血压控制良好，BMI处于非正常范围的病人减少，健康行为依从性明显提高（P＜0．05）。［结论］采用循证护理结合思维导图进行干预，有助于增强高血压病人健康意识及预防措施执行能力。

关键词：思维导图；循证护理；高血压；社区护理；体质指数；健康行为；依从性

1对象与方法

1．1研究对象

于2017年8月随机抽取我院家庭医生（团队）签约社区服务对象中已由医疗机构确诊的90例高血压病人。纳入标准：①给予常规药物进行控制治疗，降压药服用时间＞1年且＜4年；②签署知情同意书。排除标准：①患有严重脏器性疾病；②患有恶性肿瘤；③存在听力及视力障碍；④患有精神行为障碍。90例高血压病人中，男46例，女44例；年龄38～72（46．2±4．4）岁；高血压Ⅰ期42例，Ⅱ期43例，Ⅲ期5例；合并冠心病3例，合并糖尿病18例，合并外周动脉粥样硬化2例，无并发症67例；本科及以上23例，专科25例，高中26例，初中及以下16例。

1．2干预方法

1．2．1信息核查

通过发放调查问卷了解病人家庭情况、饮食习惯及不适症状，发放记录表，嘱病人连续记录10d行为、饮食、精神状态、生活作息等。收集问卷后，首先对研究对象进行各项指标的全面对照评估，根据护理实践过程中的实际情况，针对不同病人确定其护理重点项目和内容；再次利用上门服务或者病人到医院候诊机会进行调查核实，依据高血压危险因素，如高脂、高热、高盐、吸烟、酗酒、肥胖、精神状态差、服药依从差等，面对面核实研究对象存在的不良生活行为。

1．2．2循证问题

通过分析收集到的基础资料，归纳总结出8个主要循证问题：①高血压病人血压不稳定的主要原因及其控制措施；②体重超重对高血压的影响；③烟酒与高血压的影响；④适量运动对高血压的影响；⑤高盐饮食对高血压的影响；⑥合理饮食对高血压的影响；⑦情绪波动、无规律作息对高血压的影响；⑧治疗依从性差对高血压的影响。

1．2．3文献检索及评价

根据上述问题在万方、知网等数据库中以“循证护理、高血压、脑卒中、不良行为、服药依从性、烟酒”等为关键词进行相关文献检索，阅读全文获取信息后，通过实践对信息实用性和可推广性进行评价，最终确定：高血压病史是脑卒中发病高危因素，血压水平与年龄相关，高血压病人更容易发生脑卒中［5－8］；病人服药时间、服药依从性、就诊规律性以及健康知识掌握程度是高血压控制的重要因素，其中病人服药依从性与年龄、受教育程度、经济因素、疾病病程、有无症状表现、用药种类和次数以及自我管理能力有关［9－11］；吸烟、饮酒已成为高血压的主要危险因素［12－13］；负面生活事件、情绪波动、精神紧张、负面心理刺激、焦虑失望以及不良行为等都是诱发或加重高血压疾病的重要因素，也是脑卒中发生的危险因素［14－15］；肥胖与高血压发病率呈正相关，控制体重可以使高血压发生率降低28％～40％，同时，根据康军等［16－18］研究结果“高血压发病与食盐摄取量相关”可见，超量摄入食盐直接影响降压药服用效果；在病人健康行为改变的可能性中，循证护理可以适时发挥督导与帮助作用，显著降低并发症发生率［19－20］。

1．2．4制作思维导图

①根据调查结果，提出问题，通过文献和护理实践寻找护理实证，初步评估病人护理治疗需求；②与研究对象面对面查找其影响血压的各种不良行为和不良生活方式；③针对发现的问题，结合文献查询结果，对病人进行科学宣教，内容包括人体器官血压控制机制、药物控制血压的原理、高血压并发症及其预防、危险因素的危害及其控制原则、控制目标的制订等；④以稳定血压和避免出现并发症为最终目标，与病人共同制订预防措施思维导图。医护人员和病人各保存1份思维导图以利于指导。

1．2．5加强循证信息应用，及时更新思维导图

于2017年9月—2018年10月有针对性地对病人进行定期健康行为指导，主要包括：建立微信群，加强医护患联系；进行血压计使用培训，指导病人使用盐勺和油壶；实时监督服药、监测记录情况，避免药物多服或漏服；开展高血压相关主题活动，采用团队信念激励疗法、音乐分享疗法、关爱疗法等改善病人心态；社区医生及社区护士开展高血压疾病并发症预防、治疗相关知识讲座，加强疾病预防管理，改善疾病预后；通过微信、电话等方式掌握病人心理状态与治疗进展情况，鼓励病人在微信群分享活动、运动记录和治疗结果、心得，同步建立健康档案，定期（1周）巡视病人和进行护理效果评估，有针对性地采取新的护理干预方案，及时更新思维导图以指导病人不健康行为；改善病人高危因素，达到高血压防治最佳效果。

1．3评价指标

①血压控制：以干预结束后（2018年10月）病人血压较干预前降低情况作为血压控制指标。良好：收缩压降低＞10％或舒张压降低＞5％或降至正常值范围；一般：收缩压降低5％～10％或舒张压降低2％～5％；无效：收缩压降低＜5％或舒张压降低＜2％。如测评的收缩压和舒张压控制效果不同，则以较差者计数。血压控制有效例数＝血压控制良好例数＋血压控制一般例数。②体质指数（BMI）：计算高血压病人干预前及干预后（2018年10月）BMI。评价标准依据中国人群肥胖判定推荐标准［16］制定：18．5～＜24．0kg／m2为正常范围，其他为非正常范围。③低盐饮食：要求高血压病人合理降低每日食盐摄入，干预前及干预结束前10d分别对病人摄盐食入量进行评估，取10d平均值进行评估对比，＜6g／d评价为低盐饮食达标（世界卫生组织建议每人每日食盐不超过6g［16］）。④合理饮食：根据身高计算病人理想体重，根据体重计算其工作活动程度的标准体重热量供应量后确定食谱，食谱制订原则：膳食脂肪产热＜25％，其中饱和脂肪酸应＜10％；60％～65％热量来源于糖类；10％～15％热量来源于蛋白质，且以豆类为主；多食用富含钙、钾、镁的食物；每日蔬菜摄入量≥400g，水果摄入量100～200g，适当增加海产品；粗细和荤素搭配合理。根据以上原则，结合病人饮食行为习惯，指导病人修正饮食行为习惯，并在干预前、干预结束前10d至干预结束期间统计病人每日摄入食物量，根据食物成分含量表［21］，计算出各种食物热量和营养素含量，以算术平均值来评价，不偏离以上原则者，评价为合理饮食。⑤适量运动：针对病人体质指数和运动行为制定运动指导方案，以能出汗的有氧运动为主要形式，每天运动连续时长45～60min。分别于干预前、干预结束前10d至干预结束期间填写每日运动量，并据此进行评估，每日能坚持运动，评价为运动达标。⑥戒烟：吸食者以戒烟为达标。⑦限酒：饮酒者以摄入量＜100g／d为达标。⑧规律作息：根据病人生活习惯，主动改变其生活方式，饮食定时定量，劳逸结合，心态平和，每日有效睡眠时间累计6～8h，分别于干预前、干预结束前10d至干预结束期间填写每日作息情况并据此进行评价，符合上述原则，评价作息为达标。⑨定时自我监测血压：高血压病人可自备（若需要可以发放）血压计，医务人员指导病人正确测量血压，要求其每日定时监测并记录。于干预前、干预结束前10d至干预结束期间检查病人血压记录情况，能做到定时监测者评价为定时自我监测血压达标。⑩定时服药：根据病人服药情况有针对性地向其分析擅自停药危害性及按时、按量服药重要性，并于干预前、干预结束前10d至干预结束期间评估病人服药记录，能按医嘱要求做到定时、定量服药者，评价为定时服药达标。

1．4统计学方法

采用临床医师统计学助手（V4．05）对采集到的数据进行统计分析，计数资料以频数及百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0．05为差异有统计学意义。

2结果

2．1社区高血压病人干预前后血压控制情况比较

2．2社区高血压病人干预前后BMI比较

2．3社区高血压病人干预前后健康行为依从性比较

3讨论

高血压是以体循环动脉血压增高为主要特征的疾病，目前已从老年人向中青年发展。降压治疗可以降低40％～50％的脑卒中风险、15％～20％的心肌梗死风险、＞50％的心力衰竭风险［22］。做好高血压预防和控制工作是我国遏制心脑血管疾病流行的核心策略［1］。尤其是社区高血压较为常见，有效开展高血压疾病预防知识宣传，规范社区高血压疾病预防、治疗与护理是社区卫生服务的重要内容［23］。循证护理因其较好的理论、实践指导意义在护理领域中被广泛应用［24－26］。本研究中，护理人员为减少护理计划、实施过程中可能存在的盲目性和主观性，依据循证护理理念对高血压病人进行观察、对话、检查、监测等，总结出病人目前存在或潜在的疾病个性特征及护理内容，通过寻找科学实证对病人实施针对性护理干预，将护理研究与实践工作有机结合，有利于避免护理过程的盲目性与主观性，有利于改善高血压病人存在的危险因素。病人通过接受护理人员科学、全面的一对一宣教，特别是共同阅读高血压相关文献资料，对护理人员建立起较好的信任感，同时，其对自身疾病及接受的干预表示深刻理解，为后续护理干预措施的顺利实施创造了较好前提。思维导图是英国心理学家、教育学家托尼•巴赞提出的一种思维工具，是以问题为中心有机整合和利用形象思维与逻辑思维，并对它们之间的关系通过彩色图像分层表示出来［27－28］，作用是将人们解决问题、学习知识和创造想象的思路、方法以及对它们的有效配置通过图像表示出来。本研究将思维导图与循证护理结合应用于高血压病人循证护理管理后，病人血压控制有效率从75．56％提高到93．33％（P＜0．01），BMI处于非正常范围的病人减少（P＜0．01），健康行为依从性均有提升（P＜0．05）。说明思维导图联合循证护理有利于加强对病人危险因素的干预效果。本研究利用思维导图将病人高血压产生的原因及措施一一对应列出，制作出适合病人个体的思维导图，并根据定期收集数据资料及时更新思维导图内容，使护理人员、病人牢固掌握相关知识，思维导图中的图片可以给病人直接的感官冲击，帮助其将碎片化的预防治疗知识进行整理和归纳，增强病人理解能力和记忆能力，避免理解偏差，从而提高其高危因素防范意识；当前期症状出现时，病人及家属能及时识别和预防疾病，并采取相应措施进行积极防御；此外，本研究在利用思维导图传递健康知识的同时，也积极对病人进行情感支持，采取措施鼓励病友之间交流，有利于帮助病人树立战胜疾病的信心，给予病人积极面对人生的动力［29］。本研究在社区高血压护理中应用循证护理模式结合思维导图对病人进行整个治疗周期的健康教育和行为干预，问题和护理措施通过图片予以展示，减少了无关信息干扰，使病人对相关知识的记忆进一步加深，从而有利于指导、规范病人日常行为。

参考文献：

［1］国家心血管病中心．国家基层高血压防治管理指南（2017）［M］．北京：北京联合出版公司，2017：1．

［2］胡雁．循证护理实践：护理学科发展的必然趋势［J］．中国护理管理，2013，13（1）：3－5．

［3］李佩竹，陶曙．循证护理概况及临床应用意义［J］．实用医学杂志，2005，21（1）：92－93．

作者：罗孟兰 罗蝶华 邓利萍 单位：佛山市禅城区人民医院