神经内镜手术临床教学方式实践

前言：想要写出一篇引人入胜的文章？我们特意为您整理了神经内镜手术临床教学方式实践范文，希望能给你带来灵感和参考，敬请阅读。

神经内镜手术和腹腔镜、膀胱镜、胸腔镜手术的基本原理一致，都是将内镜通过微小切口送达病变，将手术区域通过成像系统传导到监视器屏幕，术者通过观看监视器完成手术操作。随着科学技术的进步，现代内镜照明更加完善，专门为内镜设计的器械也不断增加，辅之以导航、神经监测、血管超声等技术，神经内镜在神经外科手术领域的使用越来越广。和显微镜一样，内镜作为一种手术工具，在现代神经外科中的作用极其重要。目前，国内各大医学院有许多针对医学研究生使用的显微镜系统培训方法和教程，但是针对神经外科研究生和神经外科医师的内镜系统培训方法仍然缺乏。因此，这些神经外科研究生和神经外科医师对于神经内镜非常陌生，也决定了他们在诊治过程中必然会忽略内镜这一重要手术工具的应用，从而在针对神经外科疾病的武器库中缺少了一个非常重要的工具。

神经内镜的学习曲线非常陡峭[1]，因为操作需要根据屏幕进行，无论是手眼配合还是对二维平面的适应，无论是内镜解剖、手术操作理念还是内镜仪器、器械的组成等，都是和显微镜、肉眼下手术完全不同的操作体系。所以，内镜手术操作的初级培训是教学的重点和难点，传统的手术图谱结合多媒体的教学方法很难让神经外科研究生和神经外科医师理解和掌握这一领域的基本理论和操作技能。我院神经内镜专业组为卫生部神经内镜医师培训基地，在长期的教学过程中，结合理论和操作的教学实践，形成了一套系统的神经内镜手术技术的教学培训体系。迄今为止，使用该教程培训神经外科研究生20余名、神经内镜专科医师近70名，积累了较丰富的教学经验，并取得了较传统教学方法更好的效果，总结如下。

1神经内镜手术概述

神经内镜主要由镜体、光源、成像系统、监视器及图像记录装置构成。另外在手术中，还需要专门的冲水泵、内镜支撑臂等附件以及内镜专用手术器械。神经内镜手术的主要优势分为以下几点：（1）对患者的手术创伤小。（2）在较深的术野，显微镜的光亮度已出现衰减，而神经内镜可以近距离观察病变，不受术野深度影响，可以为深部术野提供更好的观察精细度，更利于精细手术。（3）内镜可以伸入手术野，把外科医生的“眼睛”带到以前无法想象能够清晰看到的手术区域，对病变及其周围解剖结构进行多角度观察，手术视角观察范围和显微镜比较更为广阔，并且可以通过变换方向和更换不同角度镜体看到显微镜或肉眼无法看到的手术盲区。

神经内镜手术专业性很强，对人员素质、器械设备要求很高，与传统的显微神经外科技术有很大的区别：（1）与显微镜下的三维图像不同，内镜所见为二维图像，需要长期的训练适应（见图1）；（2）内镜手术中术者需观察监视器屏幕手术，内镜下手眼分离操作需要长期的训练和重复才能得心应手；（3）内镜手术器械与传统显微器械也有所不同，与腹腔镜、膀胱镜、胸腔镜等其他内镜相比，神经内镜的操作空间更为狭小，周围重要结构更多，对器械精细程度要求更高，如果没有足够的训练难以熟练掌握；（4）光线从内镜的头端发出，因此看不到物镜头端后方的区域，操作时不能利用视野后的解剖标志，也需要进行适应。

目前适合神经内镜手术治疗的疾病主要有：脑室脑池疾病（包括脑积水、颅内囊肿以及脑室与脑室旁肿瘤）、颅底疾病（包括前、中、后颅窝诸如垂体瘤、颅咽管瘤、脊索瘤、胆脂瘤以及颅颈交界区等部位的病变）、脊柱脊髓疾病（包括Chiari畸形、颈、胸、腰椎疾病以及脊髓空洞、脊髓栓系等疾病）以及其他病变（例如硬膜下血肿、脑室内出血、脑血管病变、脑脊液漏、三叉神经痛、面肌痉挛等）。

2神经内镜手术初级培训的教学目标

2.1基础理论知识学习

要求掌握内镜操作系统、内镜手术器械、内镜使用方法以及内镜仪器设备的组成及基本工作原理。熟悉适合神经内镜治疗的常见疾病如脑积水、颅内囊肿、垂体瘤等的手术适应证和相关基础知识。

2.2基本技能学习

要求掌握神经内镜常规器械的基本操作技能，主要目的是提高内镜下眼手分离协同操作的能力，熟悉常规器械的操作方式，适应二维图像与三维图像的转换。

2.3实践技能学习

要求掌握基本内镜入路如经鼻蝶入路、经额角侧脑室入路的操作步骤，了解某些常见适合神经内镜治疗疾病的手术操作步骤，并掌握内镜下局部解剖知识。

3神经内镜手术初级培训教学方法

针对神经内镜手术的上述特点，神经内镜技术的初级教学培训包括理论知识教学、基本技能教学、实践技能教学三个方面的内容。

3.1基础理论知识学习

3.1.1神经内镜系统的基本构成及使用

（1）神经内镜基本设备的原理、技术特点：如Hopkins系统的构成、原理等；硬性内窥镜的光学性能参数包括视场角、视向角、分辨率等的定义和意义等；（2）基本附件的识别和基本功能：现代神经内镜技术越来越复杂，附件也更加专业化。了解不同附件的功能、特点，掌握正确使用的方法，是成功进行内镜操作的关键，所以对附件的学习和掌握必不可少；（3）不同类型神经内镜以及内镜手术器械的识别及使用方法：包括颅底内镜、脑室脑池内镜、脊柱脊髓内镜等；硬镜和软镜；专用的磨钻、双极、显微剪刀等。

3.1.2神经内镜手术室设置

包括手术床、麻醉机、内镜系统相对位置关系、患者体位、术者位置等；不同类型、不同品牌神经内镜系统及其附件在无菌条件下的连接方法。

3.1.3神经内镜手术相关理论

常见疾病内镜手术的适应证、禁忌证；内镜手术的风险及优势。

3.1.4基本内镜手术入路标准操作过程

包括经鼻腔-蝶窦入路垂体瘤切除手术、经额角侧脑室入路三脑室底造瘘手术。了解不同手术入路的内镜解剖特点及操作的基本步骤。

3.1.5神经内镜手术技术的发展历史、现状与未来发展趋势。

3.2基本技能教学与训练

主要分为模拟器、青椒模型、训练模型、动物模型操作，要求熟练掌握内镜专用抓钳、剪刀、吸引器等常规器械的操作[2]。要求器械始终处于内镜视野的中央，着重提高内镜与器械协同操作的能力。

3.2.1适应性练习

（1）干燥环境中取物（抓钳使用练习）：模拟器中置黄豆、绿豆和小米，要求快速将三种物品分离，需全程在内镜下操作，动作要协调、稳定（见图2）；（2）水中取物（抓钳使用练习）：内容同上，但需在水中操作；（3）水中吸取物体（使用吸引器从水中吸取黄豆等物体）。

3.2.2内镜基本操作技能训练

（1）水中膜性结构穿孔：模拟器中将保鲜膜用持物钳和剪刀造瘘；（2）剪橡胶手套；模拟器中用持物钳和剪刀将橡胶手套剪出特定形状；（3）青椒操作（见图3）：包括内镜下取青椒籽，剪除青椒隔膜，并注意周围结构的保护；（4）磨钻使用练习：首先在肉眼下练习磨钻使用，利用磨钻在鸡蛋壳上打磨，以不磨破鸡蛋为佳，训练对磨钻的控制，掌握磨钻使用的力度和手感（见图4）；利用动物骨标本，磨出预定的图案；然后在内镜下练习磨钻使用，在模拟器中用磨钻打磨，练习内镜下狭窄空间内对磨钻的控制；（5）训练模型：使用鼻窦内窥镜训练模型练习经鼻蝶入路手术操作，熟悉相关解剖结构和操作特点；脑室镜操作训练模型练习三室底造瘘术的手术操作；（6）动物模型：大鼠腹腔注水后，练习脑室镜下止血、分离等操作。

3.3实践技能教学与训练

3.3.1尸头示教与操作

取新鲜尸头标本，灌注后，额部Kocher点钻孔，脑针穿刺脑室，引入导尿管，缓慢、多次注入约60ml生理盐水，静置一周后脑室扩大即成脑积水标本[3]。（1）尸头示教内镜经鼻蝶入路：主要包括：①镜下剪鼻毛；②显露下鼻甲、中鼻甲、咽后壁和咽鼓管咽口；③分离并显露蝶筛隐窝、上鼻甲和蝶窦开口；④切开鼻中隔黏膜，磨除蝶窦前壁；⑤磨除蝶窦间隔，显露鞍底、视神经隆起、颈内动脉隆起、视神经颈内动脉隐窝和斜坡凹陷（见图5）；⑥磨除鞍底，显露鞍底硬膜，⑧切开硬膜，显露垂体。内镜下侧脑室入路：经冠状缝前1cm，旁开3cm为中心，切开头皮，颅骨钻孔，向两外耳孔假象联线穿刺脑室置入内镜观察侧脑室、室间孔、脉络丛和第三脑室底等结构。（2）尸头操作同上顺序练习内镜下操作，辨认入路相关的解剖标志。结合理论加深对于神经内镜手术操作的理解。学习神经内镜手术的基本操作，包括脑室穿刺、内镜外鞘穿刺、内镜置入等。

3.3.2观摩手术

内镜的手术特点之一是术者观看屏幕操作，这一特点非常有利于进行手术观摩教学（见图6）。神经内镜初级技术培训的观摩手术主要有：①第三脑室底造瘘术，②经鼻蝶入路垂体瘤切除术，③鞍上囊肿－脑室－脑池造瘘术，④蛛网膜囊肿－脑池造瘘术。可以进一步增强对神经内镜手术操作的感性认识。

4神经内镜手术初级培训教学的效果

使用该教程对20余名神经外科研究生以及近70名神经外科医师进行初级培训，培训时间3个月，均能达到上述教学目标。

总之，通过我们的系统初级神经内镜教学方法，可以使得年轻神经外科医生对内镜体系、内镜手术模式、内镜基础理论、常见内镜疾病内镜手术方法和内镜手术的适用疾病种类等有一个完整和清晰的认识，并通过实践操作初步掌握神经内镜手术器械使用的方法和技巧，对于初级神经外科医师的临床手术技能教学大有益处，值得有条件的医学教学单位推广普及。