全科医学教育发展思考

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随着进入“低出生率、低死亡率、低自然生长率”的人口增长模式，老龄化趋势加快，占世界人口20%的中国面临着巨大的医疗保健压力。1997年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》提出要“加快发展全科医学，培养全科医生”以来，全科医学作为一种“最经济、最适宜”的医疗服务模式在我国逐渐获得重视并取得一定的发展。新疆地域辽阔，占中国国土面积1/6，人口分布分散。“卫生援疆”提高了新疆医疗技术水平和卫生单位规范化管理水平，但与全国平均水平相比还有差距。作为西部边远地区，如何利用有限医疗资源最大程度满足人民医疗需求。全科医学是一种面向社区与家庭，融临床医学、预防医学、康复医学及相关人文社会科学于一体的新型医学专科。发展全科医学为解决这一问题提供了可行的途径。社区医院作为我国医疗组织的基础载体，社区医师作为基础医疗工作者责任重大，其生存状态、发展趋势与我国医疗保障制度的完善休戚相关。全科医师最终即定位于基层医疗服务机构。截至目前，新疆的社区卫生服务人员中无一人获得国家注册全科医学资格证书，全科医学教育起点低、起步晚，同时也亟待提高。2009年新疆医科大学第一附属医院申报卫生部“全科医师培训基地”。2013年3月新疆首批全科医师学员进入基地开始培训。经过1年余的培训实践，现对新疆全科医学教育的发展进行总结与反思。

1全科医学认同度低

1.1民众对全科医学认同度低下

随着医学教育的不断发展，我国每千人口医师配备数量已接近发达国家水平。但医师人力资源存在着配置严重不平衡的问题。首先,城乡不平衡；其次，东西不平衡:东部沿海发达省份的人力资源配置远远高于西部欠发达地区;此外,上下不平衡:高学历、高职称的卫技人员集中在较大的三级医院,基层医疗机构目前大部分是中专学历,甚至更低。作为西部欠发达地区，这种不平衡尤为明显。加上基层医疗机构投入不足，硬件设施的缺乏，导致新疆民众普遍对社区医师信任缺失，出现了“只要患病就去大医院”的现状，这种情况实际上是对本来就稀缺的卫生资源的浪费。

1.2医师对全科医学认同度低下

在医疗行业内部也存在对全科医学的偏见和歧视。在我国的医疗保健系统中，只有少许医院开设了全科医学科。大部分医师认为全科医学是各个学科的简单相加，领域宽泛，无法集中在某一专业有精深的钻研，在职业发展过程中很难成为“专家”。此外，社区医师待遇低、接受继续学习机会少等都大大降低了医学毕业生投身全科医学的热情。

2全科医师培训师资力量薄弱

2.1缺乏专职培训师资

目前新疆医科大学第一附属医院的全科医学教育师资主要由各专科科室主治及以上职称的医师承担，这部分医师一般有较扎实的理论基础，在本专业上有着丰富的临床及教学经验。但作为科室中坚力量，同时有较繁重的临床、科研及教学任务，培训全科医师学员的精力及时间均有限。所以，有必要培养专职全科医学教育师资队伍，经过教学理论和实践培训的优秀全科医师也可作为师资的后备力量。

2.2缺乏师资认证制度

师资队伍管理不规范，没有统一的师资认证制度，导致带教水平层次不齐。需建立科学的考核、认证及管理体系，对师资进行评估，通过者颁发全科医学师资资格证，并定期考核，为高质量的全科医师教育提供保障。

3制定全面、个性化培训实施方案

3.1注重学习能力培训

我国医师培训模式为“5+3”，在医学本科毕业后，通过3年时间培训要向社会提供合格的全科医师存在很大挑战。新疆医科大学第一附属医院的专业知识、技能培训是通过临床科室轮转以及临床技能中心统一培训的方式进行的。在临床科室轮状期间，由带教老师指导，培训学员参与管理病人，学员理论知识的积累主要依靠教学查房及科室小讲座。要在3年内完成临床科室轮转，安排集中的理论知识学习的可行性较小。同时，全科医师存在持续职业发展问题。澳大利亚的全科医师教育发展起步于1958年，目前已形成了覆盖整个澳大利亚的区域化全科医学培训体系。但近期的一个针对澳大利亚偏远地区社区医师的横断面研究显示：尽管有关于2型糖尿病的教育课程及临床实践指南可以利用，但因大部分医师依赖于会议、研讨会等面对面的医学教育，在2型糖尿病的诊治中，社区医师仍然缺乏应有的知识及自信。由此可见，提高全科医师的信息素养、培养循证思维在全科医学教育中至关重要。信息素养是一种综合的能力素养，是一个了解、搜集、评价和利用信息的知识结构，融入了信息技术和方法，更融入批判性思维。增加信息素养的培养才能保证全科医师自我学习和终身学习的需求。传统的经验式教学偏重具体知识、技能的灌输，以教科书或专家意见为指导决定临床决策，忽视临床思维和创新能力的培养，导致解决实际问题能力低下。循证医学以证据级别最高、最新的临床研究作为决策的依据，促进在诊疗决策的合理化，也促进了专业知识的不断更新。全科医师在结束培训后面临着社区医疗保障的重任，运用循证思维解决临床问题是快速提高全科医师业务能力的重要途径。

3.2注重人文素养、交流能力及预防观念的培养

全科医师负责健康时期、疾病早期乃至经专科诊疗后无法治愈的各种病患的长期照顾，其服务强调持续的生命、健康与疾病全方位负责式管理。全科医师的工作对象相对固定，工作范围既涉及医学科学，又延及与这种服务相关的各个专业领域。全科医学的特殊性决定了与传统医学教育相比，全科医师的人文素养、交流能力及预防观念也与专业知识、技能同等重要。在英国，提高全科医师姑息治疗和哀伤辅导的能力日益受到重视。软能力的培养是一个潜移默化的渐进过程，全科医师教育工作中应增强学员培养软能力的意识。新疆是一个多民族聚集地区，全科医师应自觉了解少数民族风俗习惯、宗教信仰，更好地为各族人民服务。

3.3采用客观、有效的教育评估方案

最早在美国启用的迷你临床演练评量(mini-ClinicalEvaluationExercise,mini-CEX)，是一套用来评估医师临床知识及技能，兼具评量与反馈的工具。由指导老师直接观察在特定临床情境下学员与标准化病人例行的医疗行为，再依据七个项目：医疗面谈、身体检查、操作技能、咨商卫教、临床判断、组织效能、人道专业，分别给予评量，并提供实时的教学反馈。医师的医疗行为除了直接反映其知识与技能外，还可以观察到该评估方案所强调的人际沟通与人道主义，为培养合格的全科医师提供了可靠的评价依据。目前标准化病人不仅涵盖了各种疾病烦甚至延伸至亚健康状态，有利于更加全面的评估全科医师。全科医学教育在新疆仍处于摸索状态，需借鉴国外经验如听取医学毕业生对全科医师培训的建议等。也要结合地区特点，针对新疆高发病、地方病有重点地制定个性化培训方案，为新疆人民培养优秀的全科医师。

作者：张文慧 阿里旦 米娜瓦尔·胡加艾合买提 单位：新疆医科大学第一附属医院全科医学科