内分泌学角度看美国医学教育

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［摘要］美国医学教育目前是全球医学教育的典范。从一名内分泌医师及临床教师的角度介绍了美国医学生的特点和优势及美国医学教育的培养目标。并以内分泌系统为例，重点阐述了美国医学教育的具体形式和内容。结合我国国情，吸取美国医学教育精华，为探索符合社会主义初级阶段的医学教育提出新思路。

［关键词］美国;医学教育;内分泌

在中国留学基金委和新疆医科大学的资助下，2015年本人有幸在美国加州大学圣地亚哥分校(UCSD)医学院进行了为期1年的访问学者。作为一名国内资深的内分泌专科医师和临床教师，我观摩了美国医学生内分泌系统疾病的学习并参加了其内分泌专科医师培训;美国医学不同的教学理念、方式方法和内容都让我耳目一新、受益颇多。下面，我从一名内分泌医师和临床教师的角度，谈谈美国医学教育。

一、美国的医学生

美国的医学生给我留下了深刻的印象:他们是一群起点高、目标明确、思想成熟、勤奋的年轻人。美国的医学教育和医师培训包括4部分:(1)进入医学院前的综合大学本科教育;(2)医学院教育;(3)住院医师培训;(4)专科医师培训;共计11-16年［1］。在中国，医学院校根据高考分数及高考志愿录入高中毕业生;而这些学生多数对医学并不了解，更谈不上以医师为职业理想。美国医学教学有着严格的录入标准，平均每所医学院每年招生仅有约100-130人，属于精英式教育。在美国，申请医学院校的学生必须已经获得理学学士学位并且成绩优异、有医院或者生命科学实验室的志愿者服务经历、教授的推荐信等才可能被录取［2］。因此，本科学习期间，希望学医的学生会选修生命科学相关的科目，到医院、实验室担当志愿者，近距离的接触医学、医院。在个人品格不断成熟和对医学的不断深入了解的过程中，逐渐明确是否将医师作为自己的个人职业目标。通过四年的本科学习过程，学生拥有了系统的理科基础、熟练的实验操作动手能力、成熟的个人品德;而这些能力是后期学生掌握医学知识、拥有自学能力、解决临床问题、进行医学研究与创新、建立完整职业品德的坚实基础［3］。美国医学生不但入学竞争激烈，而且学费昂贵、学习周期长;因此学生格外珍惜医学学习机会，不敢有丝毫懈怠。美国医学教育没有固定的教科书，教师会将推荐的阅读书籍及讲课幻灯片提前挂在校园网上，以便学生预习、自学。教师的讲课内容非常广泛、深入，讲课语速飞快，幻灯片数量多;但多数学生思路完全可以和老师所讲述的内容保持一致。课堂上，学生基本上人人携带笔记本电脑，一边听老师的讲课，一边快速输入重要内容;多数同学还同时将自己提前在网上查好的疾病相关资料用另一台笔记本电脑打开，一边听讲一边对照自己的资料。课堂气氛紧张、有序。学生可以随时提问;教室里只有老师讲课声和键盘的输入声。学生广泛的基础知识、高效的自我学习能力、有效利用各种学习资料、先进的学习方法都与其既往四年的理科本科学习经历及一个成熟的人对自我理想的追求密切相关。一个二年级的医学生告诉我，他每天平均只有5个小时睡觉;剩下的时间就是上课、讨论、自学;但他感觉非常充实、快乐，他希望自己成为一名出色的麻醉科医生。由此可见，美国医学生是一小群有着系统理科知识基础、个人品格成熟、以医师为职业理想的勤奋的青年人。

二、美国的医学培养目标

虽然美国不同医学院有其不同的具体的培养目标，如1968年UCSD学院建立之时，提出的培养目标是“培养既能在实验室又能在病床边发挥作用的临床医生和科学家”。但美国医学教育总的培养目标是一致的:培养临床医师—教育家—资源管理者［4］。美国医学教育始终坚持理想和现实的平衡统一［5］。理想是对先进教育理念的一种追求，是教学的永恒目标，强调对学生思维能力、创新能力、自学能力及人文素质的全面培养，促进学生全面发展。现实即指按医疗卫生实际需求组织教学，满足社会需求，要求学生必须掌握基本知识和专业技能，成为合格的职业医生。这种理想与现实的结合，体现在医学生培养的不同阶段。医学预科即理工类本科学习，重在培养学生广泛的基础知识，养成缜密思考、严谨推理、求真务实的作风，明确是否选择医生作为职业理想。医学院的教育则正式开启了医学教育的大门，通过4年的临床前期与临床期培养，医学生需要全面掌握医学知识，用医学知识武装自己。3-5年的住院医师培养阶段是练习医学知识的使用阶段，使医学生充分浸润在繁琐复杂的临床工作，反复锤炼，完成从看人行医到独立行医的完美蜕变。进入2-7年的专科医师培训阶段后，医学生将会深入到自己感兴趣的领域，同时进行专科疾病临床及科学研究，逐渐发展成为该领域的专家。美国医学教育的目标既满足了对有创新能力的高科技人才培养要求，又符合了社会对医生这种特殊的职业要求［6］。按照这个目标，通过多种不同方式的考核机制，完成医学生的培养。

三、美国的教学模式和内容

由于使用统一的教材，国内医学教学内容大同小异;但在美国学习期间，以器官系统为基础的课程内容让我耳目一新、大开眼界。在UCSD医学院，疾病的学习是按照器官系统分类，而不是基础课与临床课。如在医学生二年级内分泌系统的学习中，共计两周课程，全部是内分泌系统的内容;上午基本上是大课讲授，每天2-3个学时;中午、下午及晚上进行各种实验课，包括:小组讨论、解剖学、生化试验、辅助检查。在这短短两周时间，学生需要掌握与内分泌相关的各个专业的知识;包括:解剖、生理、病理生理、生化、分子生物学、疾病的病因、诊断、治疗等等。大课讲授的老师都是经验丰富且基础知识扎实的临床医生，除了内分泌科医生还有神经外科医生、泌尿外科医生、妇科医生。医生不但讲授疾病的临床知识也讲授解剖、病理等基础知识，还涵盖这一领域的最新进展。幻灯片中经常引用近年nature、cell等一流期刊的论著。听一堂课下来，从化学结构到功能蛋白、从微观世界到宏观调控、从几百年前疾病的发现到今天疾病的基因研究结果，恍若周游了整个内分泌世界。小组课程是教学的主要组成部分，多数同时由两个不同专业的老师参加。如B超引导下甲状腺穿刺检查由内分泌科医生及头颈外科医师同时讲解;这样老师的知识从解剖、病理改变、生化指标到疾病处理都全面覆盖。在实习课之前，老师已经将学生需要预习的内容:AACE甲状腺结节处理临床指南、甲状腺细针穿刺步骤的视频、甲状腺结节病理图片分析等相关材料放在医学院网站上;学生只有认真准备才能跟上老师的讲解并在讨论中提出自己的问题。小组课上，老师只作为一个引导者和观察者;老师讲解时间很少，只是针对学生问题进行回答;重点是引导学生互相进行甲状腺B超检查、利用模具进行穿刺、显微镜下观察病理，最后进行讨论。虽然是临床实验课，同学们之间的相互模拟检查;但是老师非常重视人文教育。如何让病人放松、如何消除穿刺病人的紧张感、如何与病人解释不明确的检查结果等都是讨论内容。这种以器官系统进行教学内容的整合有利于学生系统全面的掌握医学知识，将基础、临床、最新研究有机的结合起来，帮助学生建立知识框架，显著提高学生解决问题的能力。但是这种教学整合对教师提出了很高的要求，不但要有丰富的临床经验，更需要宽阔的知识背景、扎实的基础知识;而且还必须紧跟疾病相关的最新科研动向。另外给我留下深刻印象的是美国医学教学的现实主义，美国医学教育将培养出合格的职业医师这个现实目标落实在教学的各个细节中。医学是一门社会科学，她不仅包括自然科学内容还包括人文科学。小组讨论课程在美国医学教育中所占比例很高，有些院校可以达到60%［7］。在内分泌小组讨论中，除了疾病的诊断、治疗，还有大量具体的人文科学知识。老师常常会提出:对于你的诊断，病人出现情绪低落、哭泣;需要如何处理?如果病人对你的处理不满意，如何处理?如何处理临床中不同种族不同宗教信病人?如何面对患者家属的不良情绪?诸如此类的问题。老师也会提出如何与不同保险公司打交道、如何处理公共场合紧急状况、如何处理个人职业倦怠之类的问题。这些问题看似与具体临床知识无关，但实际上与是否能成为一名优秀的职业医生密不可分。这正是我国医学教育的薄弱点—忽视人文教育。目前各种医闹伤医事件的频频出现，加之无良媒体的恶意炒作，严重影响我国的医疗环境;重视培养医学生沟通能力，增强医学生的法律意识、服务意识和形象意识，强化职业胜任力的培养就尤为必要。虽然我国医学教育仍存在缺点和不足;但我国西方医学教育发展迅速，培养了一大批医学人才。他们不但担负起繁重的人民群众卫生保健工作而且在医药研究中取得了众多成果。现在医学教育的全球化对我们提出了更高的要求;借鉴欧美成功的医学教育模式，结合我国国情，取其精华补己之短来探索符合社会主义初级阶段的医学教育新思路，是我们医学教育工作者艰巨而富有挑战性的工作。

［参考文献］

［1］俞方，夏强，罗建红，等．借鉴美国医学教育培养卓越医学人才［J］．中国高等医学教育，2011(2):3-5，7．

［2］何晓琴．美国医学生培养启示［J］．卫生职业教育，2011(13):137-139．

［3］匡宝平，李玉生，王秀莲．美国医学教育对我国医学生理科素质培养的思考［J］．卫生职业教育，2004，22(18):7-9．

［4］刘禧，段云友，孙嗣国．美国医学教育的趋势及对我国医学生培养的启示［J］．中国高等医学教育，2010(4):125-127．

［5］张华莉，肖献忠．从美国医学教育看我国八年制医学教育改革［J］．高校医学教学研究(电子版)，2012(1):43-46．

［6］凡刚，王开亮．美国医学教育改革经验对我国医学研究生培养的启示美国医学教育改革经验对我国医学研究生培养的启示［J］．医学教育管理，2016(1):375-378，390．

［7］胡礼炳．从学生的角度看中美医学教育的差别与相关问题的思考［J］．中国高等医学教育，2010(3):105，122.

作者:张明琛 单位:新疆医科大学第一附属医院