医学模拟教学在鼻窦技术中的应用
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【摘要】耳鼻咽喉头颈外科是一门实践性极强的专业学科，要求临床医生既要拥有扎实的医学理论基础，又要具有熟练的临床操作技术。而耳鼻咽喉头颈部位解剖复杂，手术操作处于狭小的通道内，临床医师动手机会稀少，鼻科医师鼻内镜鼻窦技术的培养注定了是一个长期的艰难的过程。如何帮助鼻科医师实际掌握解剖理论、并迅速提高鼻内镜鼻窦外科技术，这对于鼻内镜鼻窦外科技术的教育提出了极高的要求。本文分析了医学模拟技术在鼻腔鼻窦解剖及手术技术的提高方面的必要性及可行性，并突出强调了规范化操作步骤在实际操作过程中的重要性。
1医学模拟教学在鼻内镜鼻窦技术中应用的必要性
耳鼻咽喉头颈部位于颅面深处，解剖复杂，不易进行直观教学。传统教科书中所见仅仅是一个个枯燥抽象的名词，解剖图片也只是平面的信息，鼻科医师难以形成三位空间结构。而且，如同所以的临床技能的培训，鼻内镜鼻窦手术技术的培养的每一步都离不开操作对象。但是，现行医疗环境中，广大患者对于鼻科医师提出了相当高的技术要求。所以，传统教学模式下，鼻科医师鼻内镜鼻窦技术的培养注定了是一个长期的艰难的过程。现代教学模式中，如何使抽象的解剖理论形象化、立体化，如何能快速有效的提高鼻科医师鼻内镜鼻窦手术的技术水平，一直是我们思索的问题。近年来，随着科学技术的进步，包括生物医学工程、计算机技术、信息技术等新技术的介入，医疗模型的研发逐渐成熟[3]。医学模型已见于市场，它们材质优异，工艺精湛，几乎可以达到人体手术标准。从功能上划分有高级心肺复苏系统、气道管理系统、护理系统、综合病症模拟系统等；以应用场合上划分有急救训练系统、院前训练系统、院内训练系统、战地训练系统等，已经在临床实践教学中取得了良好的效果。而且，医学模拟教学方法在复杂的解剖知识的形象记忆和解剖结构的空间立体定位上具备传统教学方法难以比拟的优势，这也在颞骨解剖培训中有所体现[4]。考虑到鼻科复杂的解剖结构，与实践性极强的技术要求结合，医学模型在鼻内镜鼻窦手术中的应用将会是一种非常好的选择。医学解剖模型可用来研究鼻窦、鼻眶、鼻颅底等周围器官组织间关系。并且，在医疗模型上进行基本技能培训可反复操作，可快速提高手术技能，避免医疗纠纷的发生，符合现代医疗体制要求；同时鼻内镜鼻窦手术技能培训不受空间和时间的限制，可缩短培养的时间，有利于为学生提供标准的操作路径，并且有利于及时纠正操作中的各种错误，势必会大大提高鼻科医师的临床操作技能。
2重视医学模型中鼻内镜鼻窦技术的规范化培训
鼻科医师应该认真对待每一次医学模型中的解剖训练。在模拟标本操作前，鼻科医师应当首先熟练掌握鼻腔鼻窦、鼻颅底、鼻眶相关解剖的理论知识，并仔细阅读鼻鼻窦CT，了解鼻腔鼻窦解剖异常情况，需要充分熟悉鼻内镜鼻窦手术相关的器械特点和性能。具体操作过程中，必须注意规范化鼻内镜技术操作，明确掌握技术要点。我们推荐的鼻内镜鼻窦手术规范化操作步骤如下。
2.1使用0°与30°鼻内镜进行鼻腔全面检查
首先使用0°与30°鼻内镜进行鼻腔全面检查，内容包括：1）三个鼻甲、上中下鼻道、嗅裂区、咽鼓管圆枕、咽鼓管开口、咽隐窝、软腭后方；2）下鼻道及鼻泪管开口，观察下鼻道内鼻泪管开口形态；3）钩突形态、半月裂、上颌窦开口或副口，泡状中鼻甲有无及分型；4）检查额窦自然引流通道；5）重要出血点辨认，包括下鼻道前后穹窿部、筛前动脉终末支、鼻腔外侧动脉中鼻甲及囟门支等。
2.2规范化鼻内镜下基本技术操作
推荐手术操作步骤如下：1）鼻内镜下穿刺针（直径4mm）做上颌窦穿刺，进行上颌窦内镜检查，可用于早期上颌窦内病变的诊断；2）困难下鼻甲骨折外移术；3）钩突切除术，鼻内镜下经中鼻道上颌窦开窗术，注意预防损伤鼻后外侧动脉下鼻甲支囟门段；4）中鼻甲基板水平部入路筛上颌窦开放术；5）中鼻甲基板水平部入路后组筛窦及蝶窦开放术；6）鼻丘进路额窦开放术或称为筛泡前进路额窦开放术，中鼻甲基板前进路额窦开放术，术中注意辨认第一、二、三基板；7）辨认中鼻甲基板水平部与垂直部；8）辨认上鼻甲，开放上鼻道；9）开放后组筛窦，自后向前开放全组鼻窦，辨认颅底结构；10）蝶窦开放术（后鼻孔上方1.2cm，上鼻甲内侧与鼻中隔之间两种解剖标志），常规手术入路包括常规经筛窦入路与经中鼻甲基板水平部入路两种；11）从后向前开放全部筛窦与额窦，自后向前全组鼻窦开放，颅底辨认（前中颅底辨认），筛前动脉术中辨认（复杂情况下中鼻甲基板及筛泡基板术中辨认）；12）辨认鞍区、视神经管、鼻后中隔动脉，开放蝶窦后修整上颌窦开口，如果有Haller气房或筛上颌窦则需要另行处理，充分扩大上颌窦口；13）泪前隐窝入路上颌窦根治术；梨状孔前缘入路上颌骨额突骨折复位术；14）蝶腭孔寻找及辨认，解剖蝶腭动脉；15）翼腭窝解剖及蝶腭神经节辨认。
3医学模拟教学在鼻内镜鼻窦技术中应用的注意事项
模拟教学在鼻科复杂解剖立体化、快速有效的提高鼻科医师鼻内镜鼻窦手术的技术水平具有不可比拟的优势。尤其是近年来，医学影像学技术的迅猛发展，医学影像导航技术使得术前评估、术中实时导航成为可能。实践操作中应当更加重视医学模拟技术在鼻科医师掌握基本的解剖理论、联系临床实践和提高手术技巧方面的作用[5-6]。不同于开放式手术，鼻内镜下鼻窦手术中最重要的是标志性的解剖结构及其毗邻关系。临床医师应该牢记这些解剖标志，并结合其在内镜下及在影像中的特征，重视解剖学标志的毗邻结构，才可起到指导手术的目的[7]。这些标志包括：1）中鼻甲：显示中鼻道的状态，与手术径路和视野宽窄相关，是手术安全操作的内界。可辅助定位的结构：钩突前缘和上领窦口；2）上领窦自然口：可定位眶纸板，明确手术安全范围外界：定位眶底板，窦口上缘即为眶纸板与眶底交界；3）钩突：注意钩突内倾、外移情况，钩突形态与上领窦发育状况有关，是中鼻道入口的第一关，并且为术前鼻窦CT阅片首先关注的解剖结构，与手术入路通畅与否直接相关；辅助定位上颌窦口；明确额窦引流方式，辅助定位额窦开口；4）眶纸板：手术范围外界，同时可辅助定位额窦引流开口；5）上鼻甲：手术范围内界，参与构成蝶筛隐窝外侧壁，其后缘附着处鼻腔外侧壁之内侧，可辅助定位蝶窦开口；6）下鼻甲：辅助定位上颌窦开口，上领窦口下缘即为下鼻甲上缘；下鼻甲前上端为中鼻道最前端；7）上颌线：由上颌骨额突内侧形成，其后约5mm即为钩突附着缘，辅助定位钩突，对钩突切除有明确指示作用。值得注意的是，医学模拟技术对于手术技术的提高毕竟不同于尸头解剖实际操作，也不同于手术实际情况[8]。尤其在鼻腔鼻窦黏膜精细化取舍的判断方面，尚且不能形成形象化认知。而精准的黏膜取舍，是提高手术质量、报纸手术治愈率的必要和关键的前提条件。因此，临床鼻科医生在手术伊始即必须明确鼻内镜下鼻窦外科技术的要点，规范化掌握鼻内镜手术技术，必须养成精细化、规范化的手术习惯。鼻内镜手术中切忌使用黏膜嵌“抓”和“撕”鼻腔鼻窦黏膜，以更好地保留黏膜组织，实现微创化手术操作。切割吸引器的临床应用，使得这一目标更加容易实现。其简化了器械重复更替，减少了鼻窦黏膜嵌“进”“出”动作，实践操作中应该多加联系并熟练掌握其技术要领。值得强调的是鼻窦手术中黏膜膜取舍的关键如下：1）选择具备咬切功能的手术器械和切割吸引器；2）鼻内镜下技术操作以咬、切、剪等动作，避免“抓”和“撕”等操作，因此，手术更加安全，黏膜取舍更加准确。综上所述，医学模拟技术在鼻腔鼻窦解剖理论形象化、立体化，并快速有效的提高鼻科医师鼻内镜鼻窦外科技术水平方面具有不可比拟的优势。在鼻科医师培养过程中，必须充分重视医学模型中鼻内镜鼻窦技术的规范化、标准化操作流程。在实际操作中，明确鼻内镜下鼻窦外科技术的要点，规范化掌握鼻内镜手术技术，养成精细化、规范化的手术习惯。
作者：唐力行 杨小健 葛文彤 单位：国家儿童医学中心 首都医科大学附属北京儿童医院耳鼻咽喉头颈外科
