适应分级诊疗医学生临床实践培养模式

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【摘要】目的结合基层医院分级诊疗对临床医师技能的需求，创新皮肤性病学医学生临床教学，为专科医学生培养提供思路。方法调查基层医院对临床医师专业技能的要求，结合调查结果在现有住院医师规范化培训内容基础上，增加相应临床技能培训教学，并将参与本次研究的63名规培学员分为两组，通过“PBL结合FA”的教学方法，试验组进行新增临床技能培训内容的理论及实践培训，对照组仅开展理论教学，比较两组培训效果。结果除能系统掌握常见皮肤病的临床诊治以外，基层医院还希望临床医师掌握皮肤镜及皮肤CT检测、化学剥脱治疗、光电治疗等新型皮肤病临床诊治技术及皮肤外科技术。分别对试验组及对照组教学效果进行比较，结果显示：试验组学生自评分、理论及操作考试和总的培训成绩均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。应用“PBL结合FA”的教学方法，还明显提高了学生的学习态度、诊治思路和解决实际问题的能力（P＜0.05）。结论结合基层医院临床医师技能的需求，应用“PBL结合FA”的教学方法，可提高住院医师规范化培训中临床实践技能的理论和操作培训效果，值得在临床教学中推广应用。

【关键词】规范化培训；临床实践；培养模式

随着我国医疗改革的不断深入发展，国务院办公厅出台了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》和分级诊疗试点方案。而“基层首诊”对“双向转诊、急慢分治和上下联动”的实施起到关键作用，是保障分级诊疗顺利实施的主要环节[1]，国内很多学者认为，目前影响分级诊疗的关键问题是基层医疗机构人才匮乏，服务能力薄弱，患者不愿到基层就诊[2]。因此，如何提高和保障基层医疗机构人才的专业素质将成为分级诊疗工作的重要举措。本研究在现有住院医师规范化培训课程内容基础上，结合云南省基层医疗机构皮肤科对临床医师专业技能掌握的要求，进一步完善住院医师规范化培训中临床实践课程，以期为云南省基层医疗机构培养下得去、留得住、专业技术水平高的医学生。

1对象和方法

1.1对象

昆明医科大学第一附属医院皮肤科2017、2018级专业型硕士研究生及住院医师规范化培养学员63人。

1.2方法

①基层医疗机构对临床医师专业技能需求的调查：通过电话、面谈等形式，了解云南省曲靖市、楚雄市、红河州、文山州、大理市、德宏州、普洱市、昭通市八个地州、市医院皮肤科对皮肤科专业技术人才需掌握的临床技能需求。②依据基层医院的培养要求，制定医学生临床规培实践课程：依据调查得到的基层医院对医学生的临床技能需求，在原有住院医师规范化培养内容中增加临床技能培训内容，制定医学生临床规培实践课程。③研究对象分组，分别进行临床实践技能培训，并进行比较：采用随机抽样方法对昆明医科大学第一附属医院皮肤科2017、2018级专业型硕士研究生及住院医师规范化培养学员63人进行分组，试验组33人，对照组30人。试验组在原有临床实践课程基础上，增加基层医院对临床医师专业技能需求的相关培训内容，以问题式学习教学方法（Problem-BasedLearning,PBL）进行授课及实践操作培训[3]，对照组按原有临床实践课程进行培训，增加的实践内容仅以授课形式进行，通过“形成性评价”（Formativeassessment,FA）模式进行评估[4]。评估内容包括笔试、操作技能考试及学生自评，每项以10分制计算，按百分制统计：培训效果=学生自评×0.2＋理论考试×0.4＋操作技能考试×0.4。并对试验组医学生的培训效果按“好、中、差”进行综合评价，包括学习态度、诊治思路的掌握、理论课知识的掌握、操作能力、增强自主学习能力、沟通能力的提高、理论联系临床实际问题。1.3统计学处理采用SPSS18.0软件进行统计分析，数据满足正态分布采用（x±s）表示，两组之间比较采用独立样本t检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1基层医疗机构对医学人才临床技能需求的调查结果

通过电话、面谈等形式，咨询云南省曲靖市、楚雄市、红河州、文山州、大理市、德宏州、普洱市、昭通市八个地州、市16家医院皮肤科对临床医师需掌握的专业技能要求。其中16家医院皮肤科都希望到我院工作的医学生能系统掌握常见皮肤病的临床诊治这一基本要求，在皮肤科临床诊疗技能需求方面，9家希望医学生掌握真菌镜检及培养；7家希望掌握皮肤镜及皮肤CT检测；10家希望掌握皮肤组织病理取材及简单病种的诊断。在皮肤科临床治疗技能方面，15家医院皮肤科都希望医学生能掌握冷冻、电灼离等传统物理治疗这一基本要求，同时，12家希望医学生掌握化学剥脱治疗及光电治疗；10家希望掌握皮肤常见浅表肿物切除治疗技能。结果显示，随着皮肤科医疗技术的不断更新发展，基层医院在购置了相应诊疗设备的基础上，除了常见皮肤病临床诊治及传统的物理治疗，还希望到医院工作的医学生掌握新型的医疗技术，例如皮肤镜、皮肤CT检测以及化学剥脱、光电等新型治疗技术。

2.2制定医学生临床实践培训课程，评估培训效果

依据基层医院的临床要求，制定医学生临床实践培训课程，对63名规培学员进行培训，请学科四位带教教师对学员培训效果进行评估，给予培训学员形成性成绩。然后再总结从培训课程中获得的收获、存在的问题，进一步提高培训效果。①制定医学生临床实践培训课程：依据基层医院调查结果，PBL教学法以教学大纲为标准、以临床问题为导向、以学生为主体，重新制定医学生临床实践技能培训课程，在原有常见皮肤病临床诊治、真菌镜检及培养、皮肤组织病理检查及诊断、冷冻、电灼等传统物理治疗约一年半的培训基础上，增加皮肤镜及皮肤CT检测、化学剥脱治疗、光电治疗及皮肤浅表肿物切除治疗。总学时为三个月，四门技能培训课的学时数分别为皮肤镜及皮肤CT检测150学时、化学剥脱治疗100学时、光电治疗250学时及皮肤浅表肿物切除治疗150学时。并经由教师合理引导，充分启发学生学习兴趣及探索临床诊治思维方法，从而培养学生解决临床问题的能力。②培训效果反馈及评价：四位带教教师依据医学生在四个临床技能培训中的表现，以FA形式对其培训效果进行评估。结果显示：试验组学生自评分值（7.21±1.08）分、理论考试成绩（7.06±1.06）分、操作考试成绩（7.61±0.93）分、总的培训成绩（7.06±1.06）分，与对照组比较，均明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。同时，对试验组的医学生总体实践技能培训效果进行评估，无论是学生的学习态度、理论及实践操作的掌握程度、诊治思路的培养还是学习能力和实际解决问题的能力，带教教师的好评率都较高。见表2。

3讨论

皮肤性病学是一门实践性非常强的学科，如何将所掌握的理论知识学以致用，从而建立科学的临床思维能力和创新能力是医学生培养中一项重要的内容。因此，在医学生的培养中需加强临床实践能力的培养[5]，以达到理论联系实际，解决临床实际问题的目的。2015年，国务院下发了关于推进分级诊疗制度建设的指导意见，提出建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式。分级诊疗模式指疾病按照病情进行分级，不同级别的医疗机构承担相应疾病的治疗，患者需先到基层医院首诊，根据病情决定是否需要向上级医院转诊[6]。因此，如何提高基层医师的临床诊治能力在分级诊疗中起到重要作用。在本研究中，首先了解各基层医院对到基层就业的皮肤性病学住院医师的技能要求，结果表明，除了既往住院医师规培中涉及的常见皮肤病临床诊治、真菌检测、物理治疗、皮肤组织病理，各基层医院还希望临床住院医师对一些皮肤性病学中的新型诊治技术也能熟练掌握，例如皮肤镜及皮肤CT、化学剥脱治疗、光电治疗以及常用皮肤外科手术。这也说明了随着临床技术的不断发展，对皮肤性病学临床医师的要求也越来越高，基层医院面对的患者病种较多，需要多种诊疗技术联合才能为患者提供优质服务。因此，医学生的培养不能仅限于以往的传统培训内容，还需增加其他培训内容，以适应基层医院临床所需。随着皮肤性病学基础理论和临床应用的不断发展，皮肤性病学的教学的方法也在逐渐发生变化。如何在掌握皮肤性病学理论基础的同时，兼顾临床知识应用、提高实践技能操作的熟练程度，从而提高医学生的学习积极性，也是医学生培养中应考虑的问题。本研究将新增的培训内容加入目前住院医师规培的内容中，采用PBL的教学方法，依据不同培训内容的特点，划分为几个模块，然后采用启发式、引导式、互动式、以问题为中心的PBL教学方法进行教学[7]。通过培训，对医学生实践技能培训综合效果进行了分析，发现带教教师对学生的学习态度、操作能力、理论联系临床解决实际问题的好评率均高于90%，PBL结合理论联系实际的教学方法明显提高了学生的学习主动性及解决实际问题的能力[8]。在教学中，还采用了FA模式请带教教师对试验组和对照组的医学生的培训效果进行评估，FA的评价模式包括教师对学生的评价以及学生的自我评价，是对教学过程中学生的表现、态度和情感等方面做出评估，以发现教学中存在的问题，并有针对性地加以调整，以帮助学生有效调控自己的学习过程，提高学生的自主学习能力。结果表明学生自评以及理论考试、技能考试及总的培训效果均优于对照组仅理论授课的医学生。通过本次研究，在以往住院医师规培教学内容基础上，结合基层医院临床需求，增加了部分新型皮肤医疗诊治技术的实际操作培训，并以“PBL结合FA”的教学方法开展教学，在保证以往教学内容及教学进度的情况下，进一步提高了学生理论、实践学习水平以及自我学习的能力。

参考文献：

［1］李宇飞,王虎峰,李颖,等.患者视角下北京市某区基层首诊制影响因素质性研究[J].中国医院管理,2016(2):4-6.

［2］王虎峰,元瑾．对建立分级诊疗制度相关问题的探讨[J].中国医疗管理科学,2015(1):11-15．

［3］谭洁,张泓,艾坤,等.以实践教学为核心提高医学生综合素质的改革与思考[J].教育教学论坛,2013(16):25-26.

［4］黄华兴,沈历宗,凌立君,等.“形成性评价”在外科学实践教学中的应用与研究[J].南京医科大学学报(社会科学版),2010,10(2):170-173.

［5］李亚萍,黄程辉，陆前进，等.模块教学结合PBL教学方法在八年制医学生皮肤性病学教学中的应用和探讨[J].中国高等医学教育,2012(11):1,28.

［6］张洽,王春光,刘永立.“深化医改,分级诊疗”政策下全科医学人才培养的探讨[J].全科医学临床与教育,2019,17(2):97-99.

［7］万鹏飞,丁颢,马国武,等.医学生就业难的几点思考[J].中国高等医学教育,2008(11):124-126.

［8］彭石普.理论联系实际教学方法探析[J].辽宁教育学院学报,2001(12):25-26.

作者：涂颖 孙东杰 李娜 杨智 顾华 何黎 单位：昆明医科大学第一附属医院皮肤科