正念干预在慢性疼痛护理中的应用

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摘要：总结正念的概念、正念干预训练的具体实施方法、正念干预缓解慢性疼痛的机制，以及其在慢性疼痛护理中的应用现状，为临床实施慢性疼痛正念干预治疗提供标准，探究缓解慢性疼痛的方法，以提高慢性疼痛病人的生活质量。

关键词：正念；慢性疼痛；冥想；身体扫描；机制；瑜伽；行禅；生活质量

1正念干预的主要内容

1.1正念的概念

“正念”(mindfulness)一词根植于佛教禅修[11]，是指有意识地将注意力集中在当下，面对当下所观察的体验不做评判[12]。主要包含3层含义，也就是指有意识地感知，关注现在而不是批评[13⁃14]。正念理论最初主要是亚洲（尤其是东南亚）地区的人们广泛传播和学习。1970年─1989年，美国学者将正念理论引入西方。同时乔恩•卡巴特⁃津恩等人对科学研究的引进和实施，使正念逐渐完善并融入了当代心理治疗，通过多年的革新和发展，成就了现在人们所熟知的正念干预[15]。

1.2正念干预的内容

迄今为止，较为系统、成熟、大多数人所认可的正念干预主要包括以下5种类型：正念减压疗法、正念认知行为疗法、辩证行为疗法、接受承诺疗法和正念复发预防[16]。无论哪种类型的正念干预，其核心均强调两点[17]：一是注意当下的体验和感受；二是应对当下的体验和感受保持积极的、接纳的、不批判的态度。正念干预的训练方法千差万别，通过对多篇文献的总结和回顾，较为公认的正念训练主要包括了以下几种具体的方法：正念冥想、身体扫描、正念瑜伽和行禅[18]。

1.2.1正念冥想

正念冥想是正念训练中最基础、最关键的一步。练习者首先要把注意力集中在呼吸上，同时有意识地观察身体上的各种感觉而不做批判，并体验自身各种感受、思绪的产生、发展、变化以及消失[19]。除此之外，正念冥想还允许训练者在训练过程中回到过去的某个时间点，重塑体验和感受。正念冥想可以帮助练习者在体验外部多变环境和刺激的基础上，体验机体内部感受的各种变化。

1.2.2身体扫描

身体扫描指的是对身体从上到下按照一定顺序进行感知[19]。其主要的训练方法是指导训练者先闭目养神，再按照从头部到足趾的顺序进行身体部位的一一感受，而对产生的自身情绪不做反应，最后再将注意力集中到呼吸上，使身心得到释放、放松。所以身体扫描主要达到帮助病人处理不良情绪的作用。

1.2.3正念瑜伽

正念瑜伽即在瑜伽训练的过程中同时进行正念训练，指导练习者在练习中体会各种体式带来的身体体验，因此正念瑜伽也被称为运动中的冥想。瑜伽的流派很多，传统的瑜伽体系[20]包括众所周知的智瑜伽、哈他瑜伽等。然而，每种体系的瑜伽，其练习的基本技法[21]都是YogaAsanas的静态姿势（如瑜伽中的各种体式和伸展运动），以及Pranayama的呼吸技巧训练（即呼吸的延长和控制，包括吸气、呼气和屏息）。通过瑜伽练习，可以控制练习者的呼吸和身体，使身心达到一种平稳的状态，最终达到精神世界的自我实现。

1.2.4行禅

行禅也被称为正念行走。它要求训练者在日常行走过程当中进行感知，包括对脚步和地面接触时的体验，或者是抬脚、迈步和落脚的运动过程，还有身体转移和身体重心转移的感觉[22]。通过行禅，教会训练者有意识地感受当下的体验，包括环境以及正在做的事。

2正念干预缓解慢性疼痛的机制

2.1正念缓解慢性疼痛的神经机制

近年来，有许多研究探索正念干预的神经机制，但是正念干预在神经机制中的效果尚未明了，故其机制未完全阐明。已经明确的是正念干预的脑介导机制[23]。正念冥想（比如有意识的呼吸）已被证实能够改变大脑的部分区域的活动，包括岛叶、壳核、躯体感觉皮质、部分前扣带回和前额叶皮质[24⁃26]，这些区域与机体的记忆、情绪、注意等心理活动有关[27]。以上脑部区域活动的改变，可减少机体对慢性疼痛的注意、改变对慢性疼痛的记忆、削弱对慢性疼痛的感知以及减少慢性疼痛带来的不良情绪，从而增强个体对慢性疼痛的接纳。除此之外，杏仁核被视为危险监测器，当其活动增强时，可引起恐惧相关行为、焦虑和抑郁。正念干预可以减少杏仁核的活动[28]，从而减弱机体对外界刺激的反应。前侧额叶皮质通过杏仁核的反馈调节参与行为调控和情绪调节，这意味着正念干预可提高前侧额叶皮质活动来提高情绪调控，从而减少情绪过度反应引起的症状[28]。也有一些初步的证据显示，正念可以改变大脑的结构，如增加海马体灰质的密度[29]、增加前额叶扣带回的皮层厚度、降低杏仁核的灰质密度[30⁃31]。正念干预训练对脑部结构的微妙改变，使得机体对外界刺激（即慢性疼痛）的体验、评估和反应有所不同，从而改变神经传导的路径以及过程，缓解疼痛带给机体的影响，进而达到缓解慢性疼痛的目的。

2.2正念干预缓解慢性疼痛的心理机制

正念干预缓解慢性疼痛的心理机制[27]主要体现在自我意识、觉醒状态、感受性等方面的改变。正念训练可以改变训练者觉醒状态和自我意识，从而改变感官的敏锐性，改变个体对疼痛的察觉。同时，正念强调有意识、不批判地关注当下，慢性疼痛的病人通过训练改变自身的认知与情绪，学会与疼痛建立起和谐相处的状态，提高训练者心理对慢性疼痛的接纳，从而摆脱个体对疼痛的臆测和期望。除此之外，研究表明正念训练可以提高训练者的积极情绪，从而对抗消极情绪的产生，以此来提高训练者的生活质量[32⁃33]。然而，正念干预引起的心理多方面的变化并不总是独立进行的[34]，有时也会同时起作用，呈现自上而下的关系。正念干预强调对注意力的训练，因此首先引起改变的是机体对外界刺激的感知觉，也就是对疼痛的感受和体验有所降低。随着对慢性疼痛的感受降低，个体对事物的认知则会逐渐发生改变，认知发生改变引起思维模式的改变，最终使当下的情绪状态发生改变，消极情绪反应被积极情绪反应所替代，使慢性疼痛得以缓解。

3正念干预在慢性疼痛中的应用

3.1正念干预在癌症疼痛中的应用

癌症疼痛简称癌痛，是指癌症、癌症相关性病变以及抗癌治疗导致的疼痛[35]。虽有数据显示，正念疗法能通过降低个体对疼痛的主观感受，从而增强个体对疼痛的耐受性，进而缓解慢性疼痛的发生[36⁃37]，但是正念疗法能否缓解癌症疼痛仍然值得探究。Carson等[38]的一项对转移性乳腺癌病人实施正念训练干预的随机对照试验研究显示，正念训练可以使病人每日精力更加充沛，并提高对自身感受的接纳，从而降低癌痛及疲乏。他们也发现每日正念瑜伽的训练时间长度与癌痛缓解程度呈正相关。然而，VanDenHurk等[39]对肺癌病人及其照顾者实施正念减压疗法干预的一项随机对照试验显示，病人的癌痛程度干预前后改变差异无统计学意义，也就是说病人疼痛改变效果并不明确。这可能是因为在正念训练中的核心思想之一——“注意当下”，被初次接受训练的病人们过分解读了。若只注重当下的感受，则会加强对疼痛的体验，进而加重疼痛[40]。只有同时做到“注意当下”和“不做评判”时，才能降低训练者对疼痛的体验[41]，而同时要做到两点，则需要长期（不低于8周）的练习。

3.2正念干预在慢性非特异性下腰痛（chroniclowbackpain，CLBP）中的应用

慢性非特异性下腰痛指病程持续12周以上，病因不明的，除脊柱特异性疾病及神经根性疼痛以外原因所引起的肋缘以下、臀横纹肌以上及两侧腋中线之间区域内的疼痛与不适，伴或不伴大腿牵涉痛[42]。Cramer等[43]对多项随机对照实验进行系统回顾发现，部分实验证据表明正念疗法可降低慢性非特异性下腰痛病人的疼痛感受和残疾率。Zgierska等[44]对35例慢性腰背痛病人实施正念冥想训练，其中17例病人表示通过训练疼痛得以缓解，并且可以对疼痛进行有效的管理，以及在疼痛爆发时积极应对，减少了对止痛药的依赖。研究者认为正念冥想是一种可行的、安全的、可接受的缓解慢性下腰痛病人疼痛的方法。同时，通过训练，参与者的疼痛严重程度以及对疼痛的敏感性均降低。Turner等[45]的研究显示，正念训练可提高病人自我效能。而自我效能的提高，可以减少机体对疼痛的消极反应，降低疼痛危险价值，进而缓解慢性非特异性下腰痛。

3.3正念干预在慢性术后疼痛（chronicpostsurgicalpain，CPSP）中的应用

慢性术后疼痛是因为手术导致的疼痛，且在预期恢复时间之内疼痛无法缓解，不能用其他生理原因（包括先前存在的慢性疼痛）解释的疼痛[46]。Nicholls等[47]对基于随机对照试验的多篇文献进行了系统评价，纳入试验的研究对象包括背部手术病人及心脏外科手术病人，均运用认知行为疗法对病人术后的慢性疼痛进行干预，用多种疼痛相关量表进行疼痛改善程度的结果评价，随访时间为术后1周至1~2年，其研究结果显示正念干预对于降低疼痛强度有明显效果，研究结果还显示正念干预改善了术后慢性疼痛的致残率。然而，由于各试验中的手术类型与慢性术后疼痛的发生关联性较小，且未对病人术前是否存在非手术原因的慢性疼痛进行干扰因素的控制，故正念干预缓解慢性术后疼痛的效果仍需进一步探究。

4小结

如何高效管理慢性疼痛一直是一个难题，因为病人疼痛的缓解，可以增强病人的舒适感，克服病人对疼痛的恐惧和担忧，推进病人康复的进程，最终使慢性疼痛病人的生活质量得到提高。国外对于正念干预的应用研究不计其数，且经过多次改进逐渐运用于临床缓解慢性疼痛。然而，现阶段对于正念干预缓解慢性疼痛的研究仍需继续进行。虽有大量实验结果证明正念干预缓解慢性疼痛确有效果，但缺乏大样本、大数据、长随访时间、控制更多影响因素的更高质量的研究。除此之外，国内对于正念干预缓解慢性疼痛的研究较少，仍需要不断探索下去。

作者：刘颖 宁宁 单位：四川大学华西医院