医院管理实践与思考

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[摘要]以医院组织文化变革为抓手，明确医院文化与企业文化的区别，诊断该院组织文化类型，分析其主流文化与亚文化产生发展的原因和过程，阐述这些文化与医院管理之间的关系以及相互作用。以医院组织文化应当保持与医院战略一致并服务于医院战略为准则，实施医院文化变革，打造新的医院组织文化，从而提升医院核心竞争力和高层领导力并加强医院管理水平。

[关键词]医院组织文化；变革；领导力；核心竞争力；医院管理

1医院文化变革的基本理论

（1）医院文化是美国学者在20世纪80年代初首先提出并在世界各国很快传播的一种新的管理理念[4]。医院文化是医院在长期发展中所形成的共同价值观、心里定势和行为规范，是在一定条件下通过临床实践所形成的全体员工共同遵守的行为规范的总和[5]。国内学者把医院文化层级分为物质文化、制度文化、行为文化和精神文化4个层面[6]，国外学者艾德佳•沙因（EdgarSchein）将组织文化层级分为可观察到的事物、信条价值观、行动价值观和一系列基本假设，沙因[7]认为组织文化是由一系列基本假设组合所构成的模式，它是隐藏在价值观背后的，是组织文化的核心，这些假设在组织中反复地起作用，沙因的前3个层级分别相当于国内学者的物质文化、制度文化和行为文化。（2）医院文化类型有4种：①部落式(团队支持型)可以简单地看成1个友善的工作场所，在那里人们可以互相分享；②临时体制式(灵活变革型)是动态创业式的且充满创意的工作场所；③市场为先式(市场绩效型)是以业绩为重点的文化；④等级森严式(层级规范型)是1个高度制度化和机构化的工作场所[2，8]，任何一个医院文化都是这4种文化类型的混合体，而且这4种类型本身没有优劣之分[9]。（3）医院文化变革是指当前的医院文化已经成为医院生存和发展的阻力，必须进行医院文化重塑和变革，是围绕医院文化层次结构和内容进行全方位、深层次、脱胎换骨的改造，而不是简单、一般创新，是重塑医院员工共同认可的价值观、行为规范、理想信念和职业精神，是通过变革方案和具体措施的有效实施，达到全面提升医院管理成效和品牌形象[10]。

2医院文化变革实施的路径

按项目计划进行管理，变革实施路径是按组织变革库尔特•卢因[7]经典变革模型（KurtLewin'sclassicchangemodle）进行变革管理。第一阶段，解冻。（1）对当前的医院文化进行评估，通过第三方医院文化管理专家对目前医院文化进行诊断，并形成报告“宿迁市工人医院医院文化类型的诊断及形成原因分析”，领导和管理层进行学习、达成共识、减少变革阻力，然后重新进行战略思考和系统思考；（2）专会通过：①确定医院文化变革主要方向是组织架构、领导力和员工；②变革内容是：主要领导要加强学习增强智慧和领导力，变革领导风格，变成亲和型和民主型为主导型领导风格，便于上下级及时有效的沟通；医院文化类型方面，增加员工所期望的部落型医院文化的比例；医院文化内容，重点改造该院组织文化薄弱环节，即加强行为文化和精神文化建设，管理层重在医院使命和价值观学习；管理好医院非正式组织和亚文化，组织全员重新学习，统一医院核心价值观；（3）识别并管理好变革阻力。第二阶段，变革，即实施医院文化变革类型：（1）角色。以管理创新为突破口，首先变革该院的组织架构，把原先的直线-职能型变革为矩阵型，即项目型组织架构和职能型组织架构纵横叠合的矩形阵列，这种架构可以增强组织弹性，从制度上避免主要领导独断专行导致不公平等；领导决策层变革，院长直接指挥每个项目负责人（科主任），副院长由原先分块管理变成分块监督，不参与直接管理；每个科室作为1个项目，科室主任为项目唯一负责人，科主任主要直接接受院长指挥，同时可以接受职能部门服务性业务指导，这样更有利于实现医院新战略，即重点打造脑科品牌。（2）态度。以服务创新为引擎变革医院文化的亲和力。人员培训，重点在①重新学习医院愿景、使命、价值观，让全体员工认同医院价值观；②服务能力培训，医学人文素养、医师精神和服务态度等，并评选出优秀员工，作为榜样；③进行医院各项流程改造；④加强业务学习，打造学习型组织，培养合理人才梯队，增强医院组织弹性；⑤管理好非正式组织和亚文化。（3）信息。以多元化载体为依托，变革医院文化的形象力。医院文化的形象力是指与别的医院区别的社会认识特征，尤其是医院的精神文化和行为文化，该院应用的文化载体有：医院形象识别系统（CIS）、活动载体（开展医院员工行为规范、送医进社区等公益活动）、媒体宣传载体（报刊、网络、广播、电视等）。（4）变革。①引进6西格玛管理工具，建章立制（建立新制度、对旧制度进行修改和完善），依据相应指南制定和完善诊疗规范、服务流程、风险防范、应急预案，要求行事按规程、奖罚按条例、提升按业绩，倡导用制度管人取代人管人；②应用ISO9000、PDCA循环和品管圈等质量管理工具，建立全面医疗服务质量管理体系，建立健全质量持续改进方案；③引进疾病诊断相关组（DRGs）作为评价工具，对临床科室进行医疗质量管理水平和绩效进行科学精准评价，进而修改医院绩效考评方案。（5）执行。以中层管理培养为基本和突破口，变革医院文化执行力。中层管理者管理技能培训，实现院高层领导集权化管理向中层分权化管理模式转变，充分发挥中层管理者主观能动性，提高执行力。（6）经济学。推行人事和分配机制改革，为变革扫除思想障碍。应用DRGs评价工具制定新的绩效评价体系，按照马斯洛需求层次理论和郝兹伯格双因素激励理论重新制定合理的分层次的激励方案，以解决医院工资与岗位不匹配、身份工资为主及同工不同酬等问题，以提高员工士气和满意度。第三阶段，评价再冻结。按医院文化变革项目计划书进行执行，打造新的医院文化，应用新的员工激励机制进行奖励和正面积极强化，继续进行变革管理。

3取得的成效

（1）医院文化改善，表现在：文化类型中部落型比例明显升高；文化内容中行为文化明显提高，员工将个人的价值实现与医院发展紧密关联，集体荣誉感、归属感和凝聚力显著提高，对患者能进行主动关怀和服务，患者满意度明显提高，由变革前的82%提升为97%；文化内容中精神文化提升明显，员工的人文素养和医师的执业精神提高。（2）医院高层领导力得到提升，领导方式由英雄式转变为民主亲和型，不再一言堂，改任人唯亲为任人唯贤，愿意与下级进行双向有效沟通，员工满意度由变革前71%提升为92%。（3）医院管理水平得到明显提高，实现定性管理文化向定量管理文化转变，质量管理向高效流程优化及追求管理卓越转变，人治文化向法治文化转变；医院通过改变激励机制，岗位工资占比升高，提高公平性，员工的士气和积极性明显提高；实现了价值观转变，员工认知认同了医院价值观，使得医院凝聚力提升和医院内非正式组织的亚文化被医院的主流文化统领，医院发展战略得到有效实施，每一个科室和职能部门都能服从医院的战略，重点配合发展脑科中心，医院管理效率明显提升；社会效益提升表现为脑科中心的社会影响、知名度提高，医院的美誉度和品牌提高、病人总量明显增多；经济效益明显提升，应用精准DRGs评价工具，结果显示，①诊疗能力明显提升，年平均全院DRGs主要诊断类别（MDC）增加12.7%，DRGs组数上升了17%，医院总产出（DRGs总权重值）翻一翻；②工作效率提高显著，时间消耗指数（TEI）年平均下降了7.7%，费用消耗指数(CEI)年平均下降了15.9%；③质量和安全明显提升，住院产妇死亡率、医院感染发生率、中低风险组病例死亡率年平均分别降低了32.9%、29.3%和21.4%。

4体会与思考

4.1医院文化作用和重要性以及与医院管理的关系

医院文化是以医院管理哲学和管理行为为出发点，以形成团队意识和精神为核心的现代医院管理理论，被称为“管理之魂”，是以认同医院价值观和战略目标为基础的[11]。其作用国内外不同学者看法不尽相同，但凝聚、激励、导向和约束这4种功能是所有学者的共识，丹尼森[9]认为医院文化的其他2种功能是辐射功能和品牌功能，前者是指医院文化会通过各种渠道对社会产生影响、提高医院的社会知名度和美誉度；后者是指独具特色的优秀医院文化能产生巨大的品牌效应，如美国的梅奥诊所等。芮明杰[12]认为医院文化其他功能是辐射功能和和谐功能，后者是指医院文化能够协调医院与社会的关系，使医院和社会和谐一致。但是，芮明杰的和谐功能是辐射功能的一部分，因此，第六种功能应当是丹尼森的品牌功能。医院文化是医院“软管理”，它同传统管理模式主要区别在于[13]：它强调人的因素重要性的同时，更重视群体力量发挥和群体优势建立，是渗透在医院各项工作中，它可以增强员工积极性、士气和工作效率，增强组织内部非正式组织凝聚力，帮助组织增强活力、创造卓越的工作绩效，因此，医院文化是生产力，它是通过人的因素来发挥作用。

4.2医院文化与医院战略管理关系

医院战略决定了医院发展方向，是医院文化前提，而医院文化是实现医院战略的基础条件之一，是医院实现战略必要的管理工具之一[14-16]，通过它的导向和凝聚功能，就像一种黏合剂把全体员工聚合起来，从而产生巨大的向心力和凝聚力，使员工在医院使命、战略目标、战略举措、运营流程、合作沟通等方面容易达成共识，利于创新，帮助医院实现组织战略目标和创建医院品牌。医院文化是医院最重要特质之一，是以人的因素为核心，是医院经过长期沉淀、融入医院内质、不可复制、能为医院创造可持续竞争优势的核心资源和核心能力，是医院核心竞争力重要组成部分，是医院在激烈医疗市场竞争中立于不败之地的制胜法宝[17]。综上所述，医院文化的重要性在于它是医院生产力，是医院持续、稳定、健康发展的深层动力，也是医院核心竞争力的一种体现，是医院完成组织愿景使命、实现医院战略目标及核心价值观的必备管理工具。

4.3医院文化与医院高层领导力关系

医院文化建设的主体是人，主要包括高层领导者、中层管理者、员工和专业团队，是最重要的组织要素，因此，这3类群体的能力和把这些人串联起来的组织架构是医院文化建设的主要影响因素[18]。领导力是指领导者以个人的智慧、品质和言行影响他人、激励自我，引导下属去完成任务、实现组织目标的能力，医院领导者对现代医院文化建设的运作能力，在很大程度上决定医院能否高效健康运转[19]。医院领导者要改善领导方式提高领导力，要做医院文化建设的倡导者、推动者。

4.4医院员工满意度（员工激励）与医院文化关系

员工满意度是指员工对企业所感知的效果与他的期望值比较后形成的感觉状态，是员工对其需求已被满足程度的感受[20]，按马斯洛需求层次理论，人有生理、安全、社会、尊重和自我实现需求5个层次。员工激励按照美国心理学家郝兹伯格双因素激励理论（保健因素和激励因素），员工激励手段包括事业、文化、感情、制度和薪酬福利。奚晓蕾等[21]研究显示医院文化各个方面与员工满意度均成正相关；而周萍等[22]研究提示经济性报酬（保健因素）只能在中短期内激励员工，而非经济性报酬（激励因素）对员工激励是长期的，这些非经济报酬包括个人成长空间、认同组织价值观和个人价值实现，是马斯洛需求层次理论中高层次，即尊重和自我实现层次。因此，打造个易被员工接受的优秀医院文化是提高员工满意度的有效路径[23]。

4.5专业团队文化与医院文化关系

专业团队文化，就是医院科室文化，是属于医院亚文化，当医院组织架构由直线职能式转变为矩阵式时，这种科室亚文化显得更重要，但它必须统一在医院核心价值观之下，隶属于主流文化，并受主流文化高度控制，否则，会严重影响医院战略目标实现[24-25]。

4.6经验教训

从形式上，医院文化不只是医院CIS、文艺活动、医院宣传、标语口号等；从实施上，医院文化变革是个长期、复杂、系统的工程，不能搞成一阵风、一把火、一时热；从功能上，医院文化是医院软实力和软管理，只是医院生产力和核心竞争力的一部分，而不是全部，不是医院管理的万能钥匙。因此，不能认为医院管理就是医院文化，或者说是唯医院文化误区，医院要得到可持续发展和生存，除了医院文化要及时变革，还要发展提高医院硬实力，如核心技术人才、优势学科群、与时俱进的高精尖设备、医学科研和教学等。

作者：孙琼 刘通 汪爱年 杨义 刘明 吕柏 单位：江苏省宿迁市工人医院 江苏省宿迁市卫生和计划生育委员会