推进医院管理制度建设实践方向

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摘要：完善制度建设是深化公立医院综合改革常抓不懈、常抓常新的工作。山东省多家试点医院在建立健全现代医院管理制度方面进行了探索，在法人治理结构调整、内部制度建设、精细化管理方面取得进展。在新医改十年“再出发”的时间节点上，民众多元化的健康需求、医保支付方式改革等对公立医院的发展转型构成新的机遇和挑战，现代医院管理制度建设任重而道远。

关键词：医院管理；制度；建设

近年来，现代医院管理已从政策话语体系的符号之一转向整体性的框架安排。随着国家33号文、38号文和67号文的出台，现代医院管理制度的试点范围正在扩大，不同层次、不同级别、不同类型的医院开启了改革征程。根据国家67号文的顶层设计，现代医院管理制度包含“两层结构”，即产权制度、资源配置、筹资补偿、支付机制、监管机制、行为规范等宏观层面的政府治理制度以及医院章程、医院决策机制、民主管理制度、医疗质量安全管理、人力资源管理、财务资产管理、人才培养、科研管理、后勤管理、信息管理等微观层面的医院内部管理制度［1］。各试点医院内部管理制度建设的实践进展如何，未来改革有哪些新的方向？

1山东省建立健全现代医院管理制度的进展

随着《山东省人民政府办公厅关于关于加快建立完善现代医院管理制度的通知》和《山东省委办公厅印发加强全省公立医院党的建设工作实施办法（试行）》于2018年出台，山东省现代医院管理制度的改革正式启动。2019年12月17日，山东省卫生健康委在青岛举办全省深化医改暨建立健全现代医院管理制度培训班，省立三院、青大附院、威海市中医院、东阿县人民医院、青岛市中心医院在培训班上作了经验介绍，初步进展集中体现在法人治理结构、内部制度建设、精细化管理方面。

1．1以党建为引领，推进法人治理结构改革

在领导机制方面，各试点医院基本确立党委领导下的院长负责制，并发挥专家治院的作用。如青岛大学附属医院建立并完善了党委会决策制度，重点加强对三重一大决策、领导班子建设、党管干部、党管人才、思想政治建设等问题的管理完善执行机制；院长办公会根据党委会决议研究实施方案，履行日常管理职责，并定期向党委会报告工作。青岛市中心医院充分发挥医疗质量与安全管理、药事管理、医学伦理、学术管理、医院感染管理、医学装备管理等28个专业委员会作用，促进医院民主、科学、依法决策。在支部建设方面，多个试点医院努力将党支部建设成坚强战斗堡垒，提升组织力。如威海市中医院院党委提出“支部建在临床楼层上”的新模式，将党建工作与业务工作同部署，同考核，同推进，并建立党委成员联系临床科室的制度，每周完成两次“政工查房”，每季度完成一次“临床科室座谈”，切实解决实际问题。

1．2夯实制度建设，构建医院内部治理体系

根据培训班上的情况汇总，各试点医院均在加快制度建设，全面完善医院的多项规章制度。如青岛大学附属医院将医院的制度划分为医疗质量与安全、护理管理、药学管理、职能管理、后勤管理五类制度，制度制定前，由制度管理部门集中各业务部门、临床科室，结合新法律、法规以及国家、省市卫健委政策，遵照适用、科学、必要、合法、合理、完整的原则，经过充分调研，酝酿形成制度初步意见。2019年，全院制度修改涉及30余个部门，修建、修改制度115条，废止制度22条。另外，多个试点医院尤为关注薪酬制度改革，完善分配激励机制。如省立三院坚持“双向选择、竞争上岗”的全员聘用制度，实行合同管理、以岗定薪的岗位管理制，出台了定岗定编总方案和评聘分开实施方案及优青选拔培养实施方案、合同制人员职业生涯发展规划；在部分岗位实行了目标年薪制和协议薪酬制，对护理人员实行绩效垂直管理。

1．3加强精细化管理，实现医院高质量发展

多个试点医院均在探索优化医院收入结构调整，强化经济运营管理，创新医疗质量监管形式，推进诊疗模式的转变，提升便民服务水平等，提升管理水平和效益。如青岛市中心医院以解决临床实际问题、保障质量安全为导向，实施全院品管圈工程；强化手术、操作医师授权和分级管理，强化绿色通道、多学科会诊、危急值跟踪、危重症患者管理、医患沟通、潜在风险防控六项保障措施；开展以问题为导向的精细化管理工程、以需求为导向的精心服务工程、以疗效为导向的精准医疗工程、以病人为导向的学科建设工程；不断调整业务结构、病种结构、费用结构、收支结构和经济结构。再如省立三院，鼓励科室开展三四级手术，提高治疗设备使用效率，探索开展特需服务；引入SPD医用耗材运营团队，完善供应链管理模式，实现耗材的“零库存”；加强资产管理，上线HRP系统，实现“物流、资金流、业务流、信息流”的统一；建立医院监管、外包公司参与，专职人员督导的新型后勤工作模式；推进“互联网＋医疗健康”工作，拓展商保直赔、人工智能辅助诊断，实现在线处方、在线支付及药品配送等服务。

2新时期需进一步推进现代医院管理制度建设

根据四中全会精神，现代医院管理制度的发展脉络应是从更加成熟、定型到更加完善，公立医院改革的未来愿景应是内外部治理体系和治理能力的现代化。

2．1新医改十年再出发，改革任务更加艰巨

公立医院系统是我国医疗体系的“主力军”，公立医院改革是新一轮医改的“重头戏”，但是自2009年国家启动新医改以来，相比在医疗需求侧政府重拾责任、推进全民医保的改革步伐，医疗供给侧的改革却显得有些步履蹒跚［2］，这是因为公立医院改革作为一项系统性工程，涉及深刻的利益调整，是深化医改最难啃的“硬骨头”。随着近两年改革的广度和深度不断拓展，在全国范围内取得了运行机制更加优化、医疗服务能力和质量不断提升、群众就医负担持续减轻、医务人员收入逐年提高等成效，成功的样板不断涌现。但是，公立医院的“逐利症、虚胖症、供给失调症、思食症”还未得到根本解决，“更加艰巨、繁重的改革任务还在后面”。从医改到新医改，从“十三五”深化医药卫生体制改革规划到新一轮的医改周期开始，公立医院综合改革虽初步破旧立新，还将继续爬坡过坎。基本建立公立医院运行新机制和治理机制是第一步，全面推开、完善机制、政策兑现、发挥实效需要契而不舍、久久为功。

2．2健康需求更多元，医院肩负多重使命

三方五家关于中国医改联合研究报告指出，人口结构和流行病趋势的变化是第一大挑战，即快速老龄化、慢性非传染性疾病来袭及其致病风险因素广泛流行［3］。加之经济社会技术的发展让医疗需求持续释放，群众对医疗质量、就医体验、服务价格的预期不断提高，旧有医疗卫生体系的结构不合理、优质资源匮乏、服务提供碎片化等问题日益凸显。《健康中国行动（2019—2030年）》指出，人民群众的需求已从治病为中心转变为以健康为中心，从关注疾病到关注生命全周期。对此，公立医院要明确责任，在健康综合战略的实施中扮演核心角色，在整合型服务体系的构建中发挥重要作用。随着公立医院的衡量标准变化、肩负的使命增加，医院的未来发展也需要调整导向，既要提升教学科研和技术推广科为重点的医疗服务的硬能力，又要加强组织文化和医德医风等竞争软实力；既要积极参与国家医学中心和国家区域医疗中心建设、提高疑难危重患者诊疗能力，又要落实医联体和医共体建设方略，让优质医疗资源下沉、病种下沉、拿出自己的一部分“蛋糕”去提高基层医疗服务的能力和效率。

2．3支付方式改革深化，倒逼医院管理转型

目前，“取消药品耗材加成、调整医疗服务价格”为核心的补偿机制改革已在全国落地实施，而随着国家医疗保障局的组建，医保支付制度改革的进程也正在加快，两者均对医疗机构的发展理念和模式形成冲击。复合式支付方式改革的内容众多，有对住院医疗服务实行按疾病诊断相关分组付费，也有基层医疗服务实行按人头付费和慢性病管理相结合，医院当下最为关注的是DRG的推广执行。DRG一方面是医疗费用支付工具，按点值付费将重塑医院的盈利模式，倒逼医院对运营模式、成本核算、信息系统、医院流程进行变革；另一方面，也是医院运行绩效和医疗服务评价工具，为不同医院、科室、医生的成本、绩效和质量提供了可比的基础，促使医院再造绩效考核体系。对此，医院各级管理者需未雨绸缪、积极应对，开展配套制度改革，包括信息系统再造、成本核算管理、病案质量管理、临床路径管理等，通过管理理念和模式的转变，优化病种结构、优化资源配置、加强质量控制。

2．4持续加强党的领导，优化内外治理结构

公立医院新的治理体系包括外部的公立医院管理委员会和内部的党委领导下院长负责制。从外部来看，浙江、广东等地的经验表明，只有将现代医院管理制度建设作为一项政治责任，党委政府主要领导靠前指挥，将重点任务纳入党委政府的考核目标，才能提供强大的组织保障和浓烈的改革氛围，使多部门共同承担起对公立医院发展规划、财政投入、薪酬制度、重大项目实施、运行监管、绩效考核等权责，为医院管理体制和运行机制的改革提供良好的外部环境。从内部来看，公立医院实行党委领导下的院长负责制是对医院领导体制和领导方式的重大变革和创新。新时期，公立医院需持续深耕党建工作，加强党的领导，打造党建品牌，一方面让党委统揽全局，抓住公立医院回归公益性、实现高质量发展的“牛鼻子”，聚焦关键问题，强化组织保障，引领医院发展；另一方面，坚持思想建设与业务发展有机融合，党建工作与医院内涵建设同向同行，将党建贯穿到医院的领导班子配备、议事规则调整、干部队伍管理、组织机构设置、绩效考核开展、医院文化建设、便民惠民服务等各项常规工作中。

参考文献

［1］张年，余昌胤，袁成菊，等．我国现代医院管理制度的研究热点及趋势分析［J］．中国医院管理，2019，39（2）：75－77．

［2］顾昕．新中国70年医疗政策的大转型：走向行政、市场与社群治理的互补嵌入性［J］．学习与探索，2019（7）．

［3］世界银行，世界卫生组织，中国财政部，国家卫生计生委，人力资源和社会保障部．深化中国医药卫生体制改革，建设基于价值的优质服务提供体系［R］，2016．

作者：崔群 何俊 于华 庞卫博 单位：中共青岛市委党校