医保支付方式及医院管理人才培养模式

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摘要：医疗支付方式改革是当前我国医药卫生体制和医疗保险制度改革的核心，对医院发展具有价值导向作用，影响医院管理人才培养体系建设。在梳理医保支付方式改革进程的基础上，结合支付方式对医院管理的影响，探讨医院管理人才培养模式，主要包括医院管理人才培养体系应具备实时性、培养体系内容构建、创新培训方法及社会治理能力培养四个方面。

关键词：医保支付方式改革；医院管理；人才培养体系；医疗资源；DRG

1引言

医保支付方式改革是在医改中发挥医保引擎作用的重要途径。深化医保支付方式改革可以控制医疗费用的不合理增长，引导医疗资源配置，规范医疗服务行为以及促进现代医院管理。2017年6月，国务院办公厅的《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》提出，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，健全医保对医疗行为的激励约束机制。这实际上就是要通过支付方式改革发挥医保对医院的价值导向作用，改变医疗机构的行为，提升医院管理水平。医院管理是指运用现代管理理论和方法，对人、财、物、信息、时间等资源进行计划、组织、协调、控制，充分发挥整体运行功能，以取得最佳医疗率和医疗效果的管理活动过程[1]。医院管理是影响医疗体系运行的关键因素。从管理系统的视角看，医院管理是由若干有联系又有区别的要素所构成的管理整体。这些要素包括人的管理、事（医疗）的管理、信息的管理、物和设备的管理、财的管理[2]。医保支付方式改革可以激励医院控制成本，提高管理效能，同时提高诊疗行为的规范性，降低风险。医保支付方式改革必然促使医院管理人才培养体系进行改革。本文总结我国医保支付方式改革现状，探索建立基于医保支付方式改革的医院管理人才培养体系。

2医保支付方式概述

国际上医保付费模式经历了三个阶段。1）数量付费（FFS）阶段（始于德国，1883—1980年）。该阶段以医院为核心，主要依据人头、人次、项目、床日等收费，项目由政府部门定价，医院关注服务数量，忽略医生诊疗风险和差异，推动了医院粗放经营模式，即以扩大规模为手段促进医院发展。这一阶段院方关注如何提高床位使用率、床位周转率等数据指标，整体上对入院指征把握不严，一定程度上导致了资源浪费。这种支付方式在我国长期占据主导地位，由此产生优势医疗资源聚集，超大规模医院陆续建成，典型的例子是郑州大学第一附属医院，编制床位8475张，有三个院区，12个院中院。2）质量付费（DRG）阶段（始于美国，1980—2010年）。该阶段以医生为核心，实行按病种、疾病分组收费，关注医生工作的风险和贡献，同时推动医院朝精细化管理方向发展，促进临床创新、服务质量提高。按疾病诊断付费的目的是减少过度利用服务，最终达到费用控制的目标。但是医院运营中可能会诱发医生道德风险，即为了降低运营成本，提高床位周转率，将术前检查环节置于门诊环节，导致门诊费用上涨，医疗服务的总费用并未得到有效控制；医院尽可能压缩住院病人在院时间，部分需要短期护理的病人可能会面临转院继续接受后续治疗及护理的问题；部分医院被迫取消成本高、社会又确实需要的临床服务项目；对医院透明度及提供适宜性医疗服务提出挑战；增加了医院的管理成本，审查工作难度加大。3）价值付费（VBP）阶段（始于美国，2010年以后）。该阶段回归以患者为中心的评价、定价和发展阶段，医疗定价的权威不是政府和医院，而是患者体验和疗效评估，推动医院管理朝人本方向发展，关注患者体验，避免过度医疗。质量付费回归医疗本质，建立以患者为中心的医疗服务评价体系。从发展趋势上看，我国正处于按数量付费到按质量付费过渡的阶段，由于区域卫生发展水平及病案管理水平不平衡，并行付费制主要有三种：病种付费；按人头、床日等多种数量付费；疾病诊断相关分组（DRG）付费。同期，国家卫计委在深圳市、三明市和克拉玛依市开展C-DRG收费方式试点，三明市已率先实行C-DRG付费。国家医保局成立以后，确定了30个城市作为DRG付费国家试点城市，并公布了《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》和《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》，融合当前主流DRG版本的优点，形成全国统一的26个主要诊断分类（MDC）和376个核心DRG分组（ADRG），并要求各试点城市及所在省份2020年模拟运行，2021年启动实际付费。

3医保支付方式改革对医院的影响

医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆，各地积极探索医保支付方式改革，在保障参保人员权益、控制医保基金不合理支出等方面取得积极成效，支付方式改革必然影响医院管理和医院发展。我国2O世纪8O年代末开始对疾病诊断相关分组（DRG）的研究和探索，但是未与支付方式关联，主要是因为缺少四个方面支撑：疾病诊断和手术操作名称分组、编码的标准化、病案首页的规范化填写、医院信息系统化。随着我国信息化发展水平的提高，医院管理人才水平不断提升，医院逐步具备上述四个方面能力。基于此，可以探讨支付方式改革对医院管理的影响，以这个点来分析医院管理人才培养体系如何建立。医院需要思考部门设置及职责是否适应DRG支付方式改革。支付方式改革与医院经济运营密切相关，医院管理者重视医院运行指标体系数据，医院经济目标对医院管理具有重要影响。医院运营部门面临支付方式改革挑战，激发医院成本核算精细化、医疗行为规范化、收治患者合理化。工作办法方面需要利用信息化手段，建立医院成本和质量监管信息系统。开展病种成本分析，获取病种人力、物力资源消耗，指导医院管理者能够确定哪些程序或服务应该被保留，哪些应该被放弃。医院还需要建立灵活而透明的管理机制以支持激励机制不断调整和完善。在医院医疗质量和安全管理方面，医院需要质量与安全管理部门通过信息化监管，促进规范行医、合理检查、合理用药、合理治疗，及对关键节点、重点科室、重点病种的监管，基于DRG数据是质量与安全精益管理及科学化决策的重要手段。支付方式改革得以实现与疾病诊断编码密不可分，病案管理关系DRG收付费方式的可靠性，病案管理要适应医疗卫生体制改革，提高病案利用价值。疾病和手术编码是病案数据质量的关键一环，要严把病案书写质量关，特别是病案首页信息填写质量，建立病案信息准确性及有效性审查机制。支付方式改革能否得以实现，信息化手段是基础保障，医院信息化水平是实行DRG收付费改革的重要因素。医院精细化管理需要医院信息工作做到精确化、模块化、数据化，以提高医院管理层具体应用的可操作性。

4构建医院管理人才培养体系建议

基于支付方式改革与医院管理的影响，医院需要培养一支能够高效推进支付方式改革的人才队伍，对医院管理人才培养模式提出建议。医院管理人才培养体系需具备实时性医院管理人才培训要与“健康中国”建设及我国新医改大环境相适应，支付方式改革仅仅是其中一方面。从上述分析得知，支付方式是杠杆，撬动医院管理变化，于医院而言，目前缺乏专业的卫生经济学人才、卫生政策分析人才、医保管理人才、病案管理人才、数据分析人才。没有这些执行者的支撑，难以落实医改的各项工作及现代医院管理建设。改进医院管理人才培养体系知识体系实行支付方式改革，首要搭建的是基础理论知识，推荐包括医院管理概述、卫生政策、医保政策、医院质量与安全管理、病案管理等基础知识。基础以上便是学习行政运行体系，医院支付方式与发改委、医保局、卫健委、物价局等行政部门密不可分，所以需要提高沟通协调能力。其次是医院管理决策机制、医院管理工具应用、统计学、卫生经济学、医疗大数据的运用。目前从事医院管理人员普遍来自临床，来自临床的优势在于具备一定医学基础知识，与临床一线具有亲和力；劣势在于缺乏系统的管理知识培训，以经验管理及碎片化培训居多，所以建立完整的知识架构尤为重要。创新培训模式在教学上可以采取国内外先进的教学方法，以提高学习成效、锻炼独立思考能力及团队协作力为目标。如开展哈佛大学课堂中曾运用到的“世界咖啡馆”培训模式，这是一种集体研讨的教学模式，通过将大家的思维和智慧集中起来解决问题，发现思考的共性过程。此外，“头脑风暴”方法也可以运用在管理课程培训中，旨在建立一种非批判的讨论氛围，能够增强团队协调力。培养社会治理能力医院管理各自为政的时代已经过去，就目前各地医改工作组织构建而言，显著的特点是成立专项医改组，建立多部门协作机制，以行政力量推动医改各项工作落实。医院支付方式改革需要投入人、财、物去支持工作开展，地方政府需要在充分评估的基础上分步骤推进支付方式改革，为医院建立科学补偿机制提供相应条件，落实政府投入，保障医院可持续发展。在信息化建设投入方面，着重建立区域信息协同平台，建立区域数据共享平台，以数据指导资源合理分配。所以社会治理能力至关重要，治理能力可以分为内部治理能力及外部治理能力。医院是具体执行层面，对于医院管理者而言，支付改革方式呈现多部门配合特点，所以内部治理能力与外部治理能力同样重要。内部治理需要建立团队协作机制，需要将部门之间的关键冲突转化为合作共赢关系。

参考文献

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作者：张森琳 杨燕绥 单位：清华大学医院管理研究院