肿瘤专科医院管理中整合医学模式应用

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摘要：整合医学被视为重塑全球和各国卫生体系的关键。结合北京某三甲肿瘤专科医院的管理实践，探讨在整合医学模式下运用具体策略和管理措施，提高医疗服务质量和患者健康收益的可能方案。实践表明，医疗机构可以从学科建设、医院管理和社会服务3个维度进行整体设计，通过多学科综合诊疗等一系列管理措施，突破医、教、研、防的传统管理架构和思维模式，推动医院实现整合型发展。

关键词：整合医学；肿瘤专科；医院管理

伴随经济社会发展和科学技术进步，以整合预防、治疗和康复等医学服务为特点的整合医学日益引发全球关注。肿瘤等慢性病更成为整合医学的重要对象和突破口。在此背景下肿瘤专科医疗机构能否把握整合医学发展趋势，探索肿瘤专科机构的整合医学建设路径，提高医疗服务质量和患者健康收益，对于推动医院自身发展乃至整个整合医学的发展都具有十分重要的意义。鉴于此，我院在细分肿瘤学科专业的同时，持续关注整合医学发展方向，并借鉴国际社会整合医学研究成果，从学科建设、医院管理、社会服务3个方面共同着手，探索肿瘤专科机构的整合医学建设路径，将整合医学在肿瘤学科的潜在优势转化为实际效果，切实提升医疗服务质量，进而提高患者健康收益。

1突出学科建设层面的整合，破解学科细化弊端

多学科协作诊疗（Multidisciplinaryteam，MDT）是整合医学的重要形式，是临床多学科整合的具体表现。该模式强调不同学科的专家围绕某一特定病例进行讨论，根据各学科意见确定患者诊疗方向和治疗方案。在整合医学模式下，我院将多学科协作诊疗扩展延伸为3种以上不同科室进行讨论研判，制定治疗决策的医疗服务模式。

1.1肿瘤多学科综合诊疗模式

对肿瘤相关学科间的整合，即肿瘤多学科综合诊疗（肿瘤MDT）模式构成学科层面的第一类整合路径。作为国内较早针对肿瘤疾病实施多学科诊疗的医疗机构，我院将肿瘤多学科列为质量管理与持续改进的重要项目，2002年至今，已建立起消化系统肿瘤、胸部肿瘤、淋巴瘤、恶性黑色素瘤、疼痛与症状控制等10余个多学科协作组。仅2009—2016年就开展近400次消化系统肿瘤规范化治疗多学科讨论会，涉及病例3000余例，涵盖胃癌、结直肠癌、食道癌、肝胆胰腺肿瘤、胃间质肿瘤等消化系统肿瘤。实践表明，多学科模式对神经内分泌肿瘤、癌性急腹症、胃癌等疾病的诊断和治疗均有重要意义[1-3]。一项回顾性研究表明，得益于MDT科学、高效、全面、积极的治疗决策及全程质控，该院MDT模式下有1/3直肠癌根治术后肺转移患者有机会获得积极治疗且预后较好[4]。

1.2医学多学科诊疗模式

第二类学科层面的整合，是整合肿瘤学科和非肿瘤学科，形成医学多学科诊疗（医学MDT）模式。临床实践显示，肿瘤患者特别是晚期肿瘤患者常合并罹患心血管疾病、糖尿病、严重感染以及心理疾病等多种基础病症。这不仅给肿瘤专科医师带来挑战，也使得肿瘤MDT难以充分发挥效用。鉴于此，我院充分利用院外专家会诊和双向转诊绿色通道等机制，把其他机构的非肿瘤学科优势，与本机构的肿瘤专业优势有机整合，以最终为患者制定全身性综合治疗策略。以此思想为指引建立静脉血栓防治MDT，依托院内重症监护、超声、介入等科室，并与外院血管血栓专病科室相结合。目前已建立了肿瘤手术患者静脉血栓栓塞（VTE）的临床决策支持系统（CDSS），进一步分析相关数据，形成具备肿瘤疾病特色的血栓评估模型。在此基础上，医院开发了VTE风险预警系统，其最优模型曲线下面积（AUC）达到0.7409，较传统Caprini模型0.5847的曲线下面积取得明显进步。

1.3全生命周期学科整合

综合施治、防治结合的全生命周期学科整合是该院进行学科整合的又一特色与重要路径。为推进肿瘤筛查和早诊早治，我院充分发挥北京市肿瘤防治研究办公室职能优势，每年对近9万例肿瘤患者进行随访，对近6万例人群开展城市和农村癌症早诊早治评估。同时，依托山东省临朐县和河南省安阳市两个流行病现场，20余年来持续开展系统研究，在明确胃癌流行特征及高危因素的基础上，完成近19万人的筛查干预，并通过对食管癌高发现场30余万份生物样本的追踪分析，构建起由我国自主研发、适于我国的食管癌精准防治技术与实施策略，为落实全生命周期大健康目标，实现联防联控、群防群控打下坚实基础[5]。同时，整合并发挥基础研究与临床优势，关口前移，在国内较早开展了肿瘤遗传咨询诊疗服务，以肿瘤遗传学家、分子生物学家以及临床专家进行组团式遗传肿瘤咨询服务，为大量肿瘤患者及其亲属提供相应服务，北京市医院管理中心数据显示居北京市医疗机构同类服务第一位，真正体现出“全人、全家、全团队”的医疗理念。

2突出医院管理层面的整合，提升科学管理水平

2.1以项目化管理为抓手，实现“MDT+管理”整合

推动“MDT+DRG”管理机制创新，以职能部门为主体组建DRG多学科团队，围绕病案首页填报、医疗质量评价、并发症、非预期死亡病例及纠纷病例讨论、医院绩效评价、医保付费改革等内容开展多部门联动，使医院CMI指数增长3.3%，并有效降低时间消耗指数。通过组建床旁检验血糖仪（POCT）多学科团队，搭建血糖仪质量管理体系，使每日血糖质控开展率达到100%，质控合格率达99.3%，比对合格率达98%[6]。同时改革行政查房制度，组建以各职能部门负责人为成员的多学科查房指导团队，围绕质量安全、人力资源、学科建设、教学科研、设备保障等内容设计重点专项指标，通过预查房和正式查房等环节，开展科室自评和职能部门联合评估，发现临床医技科室存在的问题并予以支持发展。

2.2以智慧医院为目标，推进数据和应用相整合

建设基于Hadoop架构的大数据平台，并将其应用于多学科平台、静脉血栓栓塞风险评估平台、专病库平台和临床试验平台等多个场景。多学科平台可智能化一键生成病历摘要，为医生智能关联相似病历，追踪患者治疗和预后信息。基于大数据的胃癌专病库与医院EMR、LIS、PACS和HIS的对接，实现数据的自动匹配和结构化录入。临床试验平台贯穿临床研究全程，实现从项目管理、患者智能招募、试验药品管理到临床业务的全流程管理。日常管理方面，建立统一的不良事件管理平台，对2016—2017年间1231项不良事件发生情况进行统计分析，并能实时掌握全院上报情况，及时启动风险预警；建立医保监测平台，实现医保身份标识和指标考核等信息辅助提示，使机构医保拒付长期低于北京市水平。特别是在肺炎疫情防控期间，我院从智慧服务、智慧医疗和智慧管理3方面整合并推进智慧医院建设，在为打赢疫情防控攻坚战提供保障的同时，也为智慧医院建设带来新的启示和参考[7]。

2.3以文化建设为根本，促进文化与制度相整合

文化作为一个组织所拥有的共同价值观和态度，能够为行为提供模板。医院高度重视文化建设，持续构建以患者为中心的医院安全文化，努力营造不良事件无惩罚上报文化，实现不良事件无过错上报，并形成心音坊、心语墙、心空间和井盖文化等文化品牌。我院患者安全文化调查显示，患者安全文化维度正向选择平均同意率达87.81%，各维度正向回答比例均高于75%。在此过程中，重视文化与制度的融合协同，既通过制度措施加快文化构建，又通过塑造安全文化确保制度落实。在整合协同中使决策层、管理层和执行层充分理解医院的宗旨、愿景和原则，明确什么重要、什么态度、什么行为值得期许和肯定，进而塑造明确清晰的医院文化，激发全院职工的内生动能，规范塑造全院职工的行为模式，最终汇聚成医院建设发展的磅礴力量。

3突出社会服务层面的整合，服务健康中国战略

3.1促进患者全程参与医疗，实现医患主体间整合

充分发挥患者的主体价值和核心作用，充分考虑患者在诊疗全过程中的需求和体验，让患者真正参与到医疗相关活动，是当代医学价值导向型医疗革命的一项基本原则。应加强系统谋划，从促进患者参与健康水平监测、疾病及就诊信息的获取、医患共同决策、参与医疗安全、患者报告结局等方面，促进患者全程参与诊疗过程，实现“医生—患者”两大主体间的深度整合。目前，为加快推进制度落实，我院正在探索建立全院患者报告结局平台，借助移动互联网和应用终端，患者可完成问卷填报，主诊医生也可通过数据提取与分析，优先了解患者症状和患者期望等信息，实现随时随地进行结局报告。同时在院内设立医患关系办公室和信访管理中心等专门机构，实现患者事务的专门化管理；积极参与北京癌症康复会各项工作，加强交流沟通，实现与肿瘤患者的互动。

3.2坚持开放共享发展理念，推进跨机构跨地区整合

重视并持续加强伙伴关系，积极推进医联体建设、技术合作、对口支援和远程医疗，以期建成以案例机构为中心、以国家肿瘤区域医疗网络为半径的规范化肿瘤防治体系，实现跨机构跨地区整合。机构和地区间的整合既突出空间广度，又强调内容深度；既坚持医疗服务主业，也注重进修培训和科研协同；既注意发挥人才、技术、管理优势，又注意输出规范和标准；既深化传统合作方式，又创新“互联网+协同医疗”服务模式；既坚持自主发展，也坚决完成援疆援藏和健康扶贫等重大任务。通过各合作项目和全国肿瘤防治远程医疗协同平台，与20个省市数十家医疗机构建立伙伴关系，年服务患者8万余人次，开展手术0.8万例，培训1.4万余人次，既明显增强了业务辐射能力，也将优质医疗资源带到祖国大江南北。

参考文献

[1]张盼盼，沈琳.多学科团队在胃肠道神经内分泌肿瘤综合诊治中的应用[J].中华胃肠外科杂志，2016，19（11）：1205-1210.

[2]刘怡璘，张小田.癌性急腹症多学科团队综合处理——基于肿瘤内科的思考[J].中华胃肠外科杂志，2018，21（11）：201-1205.

[3]王警，吴齐.多学科团队在早期胃癌规范化治疗中的作用[J].中华消化内镜杂志，2017，34（5）：305-308.

[4]孙婷婷，王林，陈鹏举，等.新辅助放化疗后直肠癌术后肺转移的多学科诊疗模式决策及结果评价[J].中国肿瘤临床，2019，46（22）：1139-1144.

[6]王丹，徐国兵，王国洪，等.基于PDCA循环的床旁血糖质量管理体系构建[J].中国医院管理，2020，40（1）：57-58.

[7]顾芳慧，卢新璞，衡反修，等.智慧医院建设视角下肿瘤专科医院病毒肺炎疫情防控的实践[J].中国医院管理，2020，40（4）：63-65.

作者：顾芳慧 仲西瑶 孙光宇 王剑英 管九苹 薛冬 单位：北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所