医院预算管理实践思路

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1全面预算管理的意义

推行全面预算管理是发达国家成功企业多年积累的经验之一，对有效调动和分配资源、把握机遇、争取医疗市场竞争主动性等具有十分重要的意义。由于我国医疗资源比较宝贵，以较低的医疗成本取得较好的社会效益和经济效益，是政府、群众等各方面的要求，全面预算管理促使管理者由关注医院日常收支转变到对医疗资源的控制和规划，关心影响医院经营过程和经营服务质量的方方面面，考虑医院未来可持续发展和竞争的能力。所以，通过全面预算管理，协调和优化配置医疗资源，改善物流和资金流，最终达到提高医院经营质量的目的，这是医院管理者在新形势下的必然选择。

2全面预算管理的特点

全面预算管理的核心在于“全面”二字上，它具有全员、全额、全程的特点。“全员”是指预算过程的全员发动，涉及医院医疗、教学、科研、行政及后勤的所有人员。包括两层含义，一层是指预算目标的层层分解，人人肩上有责任，让每一个参与者学会算账，建立“成本”、“效益”意识。“全员”的另一层含义是资源在医院各部门之间的一个协调和科学配置的过程。通过各职能管理部门和医疗业务部门对预算过程的参与，把各部门的工作计划和医院资源通过透明的程序进行配比，从而可以分清“轻重缓急”，达到资源的有效配置和利用。“全额”是指预算金额的总体性，不仅包括财务预算，更重要的是包括业务预算和资本预算。现代医院管理不仅关注日常医疗业务活动，还关注医疗设备等投资活动；不仅考虑资金的供给、成本的控制，还要考虑医疗市场的合理需求、提供服务项目的结构、卫生材料、人力资源间的协调和配置。只有在医疗业务预算、固定资产等资本投资预算的基础上形成资金预算和预计的财务报表，才能合理预测、统筹安排医院的资源，才能将资源的使用与相关业务活动结合起来以达到有效控制，保证目标实现。即因医院业务活动而产生、在医院医疗业务活动开展的基础上编制的预算，我们称之为作业基础上的预算。“全程”是指预算管理流程的全程化，即预算管理不能仅停留在预算指标的下达、预算的编制和汇总上，更重要的是要通过预算的执行和监控、预算的分析和调整、预算的考核与评价，真正发挥预算管理的权威性和对医院经营活动的指导作用。这就要求医院的预算管理和会计核算系统密切配合。会计核算过程同时也就是预算的执行过程，预算执行过程中的任何反常现象都应该通过会计核算系统地体现出来，通过预算的预警制度，及时发现和解决预算执行过程中出现的经营问题或预算目标问题，并通过预算的考核和评价制度，有效地激励经营活动按照预期的计划顺利进行。

3全面预算管理的几个核心问题

3.1全面预算管理的角色定位

虽然我国医院在内部管理和成本控制方面也积累了许多宝贵的经验，如单病种核算、费用归口管理等，有的医院也进行了计划与预算的编制，但这与科学的全面预算管理还存在着一定的差距。全面预算管理是一种管理机制而非仅仅是一种方法，它一方面体现医院在预算年度业务计划与医疗市场需求相衔接，通过预算目标的确定反映市场对医疗服务的需求；另一方面与医院内部管理、内部组织及其运行机制相衔接，通过责任中心的确定、预算指标的分解与落实、预算调整与执行考核，反映医院对医疗服务需求的应变和措施，反映医院在医疗服务市场竞争中的位置。以医院战略目标管理为导向、体现医院全方位要求的全面预算管理模式打破了传统管理模式的约束和局限，构建了一整套全新的管理运行机制。全面预算管理作为一种管理机制，通过预算目标的分解、编制、汇总与审核、执行与调整、评价与考核，将对医院起到规划发展、协调行动、沟通认识、控制经营与激励业绩等方面的作用。预算的编制和管理表明了在预算年度内医院管理层对医院业务发展目标和对所有部门、所有员工的期望和要求，全面预算管理的过程，就是明确任务、发现问题、协调努力、不断改进的过程。因此，预算管理既非财务部门的特权也非财务部门的专利，而是医院整个运营系统的总协调和配合，任何一个部门或环节上的松懈都将影响医院全面预算的执行，进而可能影响医院的发展和预算目标的实现。

3.2预算目标导向

很多医院在编制预算时，或是先提出一个资金使用规模（即医院现有资源）作为编制基础，由此决定医院的业务活动和应达到的目标；或以上年会计报表为基础进行调整，提出今年的预算指标和从事的活动。以这种以出发点作为预算编制的起点，很难真正起到全面预算管理应起的作用。全面预算编制的起点应是医院的发展目标和战略计划，并据此决定医院应该采取的行动和措施，从而明确为达到这些目标、从事这些活动需要什么资源和多少资源。可以这样说，全面预算管理的过程就是战略目标分解、实施、控制和实现的过程。依据医院规模、医疗技术水平、在所在地区医疗行业中所处的地位不同，实施全面预算管理的战略目标会有所不同，但战略目标一经确定，将决定医院的发展方向、发展能力和发展速度。目前，国内许多医院都以目标利润为导向进行预算的编制。以目标利润为导向的全面预算管理是医院预算管理与目标管理的有机结合，通过预算在一定期间医疗业务收支和业务成本的规模和比例，采取一定的措施达到目标利润，它通过固定目标利润来描述医院的预算平衡点，实现目标利润以及扩大医疗业务量与降低成本费用获取目标利润的过程，对医院寻求实现业务目标和目标利润的途径具有较强的指导作用。以目标利润为导向的预算管理，因其主要涉及医疗业务收入和成本费用，基本上不涉及资产负债等实质性会计信息，总体而言它还是一种比较粗放的预算管理，尚不能称为全面预算管理。全面预算管理体系下，医院必须对完成医院战略目标所可能采取的行动和发展潜力作出科学的计划，对所需要的资产负债状况、与资产负债相联系的费用情况作出合理的预计和分配，减少“待摊”或“预提”项目对预算执行的影响，使预算和实际的差异分析为管理控制提供更多有用的信息。

3.3业务预测与计划

预算包括预测，但不仅仅是预测，还有计划。因此，预测、计划和预算成为常常谈论而又表述不清的概念。一个好的预算，不是依据实际报表进行简单的数字调整，也不应该是凭空想象的数字安排，而应是以科学的预测和切合实际的医疗业务计划为基础，多次上下往返讨论而决定的。只有这样编制出的预算，才能指导业务，才能对医院有真正的意义。如果没有科学的业务预测和计划，花费很多精力所编制的预算与简单的工作计划在本质上没有什么区别，但花费的成本却大相径庭。

3.4预算、核算与考核的同步协调

预算的编制仅仅是预算管理的开始，为发挥预算的作用、体现预算管理的权威性，必须对预算执行结果进行跟踪、分析和考核。如果没有以预算为基础的考核，预算就会流于形式，失去控制力。反之，如果考核没有预算做基础，考核也是无的之矢，既无说服力也无效果。考核是对已完成工作的分析和总结，但怎样考核？国际流行的做法是以关键业绩指标作为考核的主要内容。所谓关键业绩指标是指为影响医院持续性发展的关键成功因素而制定的指标。抓住关键业绩指标，就抓住了医院发展的核心部分，因而它也是全面预算管理的主要部分。预算、会计核算和业绩考核三位一体是全面预算管理发挥作用的有力保障。预算的编制，特别是财务预算的编制，应该与会计核算的体系相一致，采取相同的分配基础和方法。其次，考核指标的设计除了遵循可控原则来考虑责任单位的控制力外，还应该注意整体利益与个别利益的兼顾、财务指标与业务指标的兼顾。例如：业务的数量指标与医疗质量指标之间、总体费用水平与各种费用构成比例、材料成本支出与医疗质量等，都表明总目标与具体目标之间稍有考虑不周，就可能危害医院目标的实现和病人的利益。

4预算管理的预警机制

全面预算管理作为一种管理机制，目的之一是建立有效的预算预警系统，通过该系统作用的发生，将非正常业务活动控制在萌芽之中，减少医院不必要的损失，保证医院经营目标的实现。一般而言，全面预算管理的预算预警系统包括以下4类。

4.1预算内事项预警

是指预算内事项在其实际发生额接近预算时出具的预警提示。主要是通过财务核算的实际与预算比较系统而自动发出的警告，提醒有关人员注意预算的执行情况是否将超出预算及决定应该采取何种措施。

4.2超预算事项预警

是指预算内事项在实际业务活动中，其实际发生数已经或将要超出预算额度时出具的预警提示。主要是通过财务核算的实际与预算比较系统而自动发出的警告，或通过预算管理的授权控制系统而发出的警告，以提醒有关人员进行必要的判断，并决定相应的预算弥补措施。

4.3预算外事项预警

是指预算方案中没有预计而执行中即将发生某项业务事项时而出具的预警提示。它是通过预算管理中的授权控制系统而发生作用的，提醒有关人员按照授权制度进行分析和审核，以决定是否应该发生及如何分配资源。

4.4反常事项预警

在实际业务活动中，针对某些反常经济现象而发出的预警。反常现象并不一定成为隐患事项，但如果不对反常现象提起注意，一旦转换成隐患事项并最终发生将酿成重大损失，影响预算完成。全面预算管理作为医院全面加强管理的重要手段和现代医院管理的重要组成部分，近年来已逐步被大多数医院接受、采用。全面预算管理不但具有“全员参与”、“全面覆盖”、“全程跟踪”的管理特点，而且具有在管理中的“目标导向作用”、“效绩评价作用”和“管理促进作用”。做好全面预算管理，有利于合理配置医疗资源,完善绩效考核,实现医院经营目标。要推进全面预算管理，必须建立由预算管理决策层、预算管理办公室、预算归口管理部门和预算责任部门组成的预算管理体系，抓好预算循环中的每个环节，强化对预算编制、执行、分析、评价(考核)的管理。同时，要注重发挥预算管理各层面上管理人员的积极主动性和创新精神，不断改进和深化全面预算管理，使之向滚动预算、多维度预算等方面发展，为医院获取最佳社会效益和经济效益发挥更大的作用。