资源利用率医院管理论文

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1医保总额预付制的内涵和意义

医保总额预付制是医保部门在对医疗机构进行评估后，预算出医疗机构下一年度医疗费用规模，并以此为标准向医院预付医保基金应支付的医疗费额度。施行医保总额预付制以后，医院必需根据上级医保部门每年预付的医保总额指标，通过加强管理约束医院医疗费用的增长，保证当年医院实际执行的医保总额规模不超支。总额预付制下，医院医保预付额度确定后，医院的收入就不能随服务量的增长而增长，一旦出现亏损，保险机构不再追加支付，亏损部分由医院自负，相反，如果出现结余，则结余由医院留存。作为我国医改的重要内容之一，医保总额预付制以高度的控制力控制了医疗费用的增长，解决了之前在按服务项目支付制度下医疗费用快速增长的问题，有效缓解了由于医疗费用快速增长给医保基金带来的巨大压力。

2医保总额预付制实现了医保基金封闭式管理模式

2009年以前，从全国范围内看，无论是按服务项目支付的主要医保支付方式，还是按服务单元支付或按病种支付等补充医保支付方式，都是属于开放式的支付方式，即通过制定政策和规范，拟订药品、检查、治疗的限定支付条件，调整医保支付范围来控制医疗费用的增长，管理医保基金的收支平衡。但随着国内经济的发展，尤其在一些发达地区，人民生活水平得到不同程度的改善，相应医院所要服务的对象也出现了经济条件层次不齐的情况，患者对基本医疗的需求水平普遍提高，同时，患者医疗需求的差异也越来越大，在这种经济发展背景下，在“一切以患者治疗为中心”的核心价值观下，医院即使严格执行有关医保政策和规定，也很难避免由于医疗费用增长而给国家医保基金带来巨大压力。2009年，我国开始试行医保总额预付制，2012年人社部发文在全国推行医保总额预付制。医院在这种医保支付方式下，每年年初收到医保机构预付的当年医保总额，其实质就是政府当年向医院购买的医疗服务的服务量。医院到年终实际提供的全年医疗服务规模中，如果医保支付范围的规模超出政府购买规模，则超出部分政府不予以追认，由医院自行负担，相反，如果医保支付范围的规模未超出政府购买规模，则节余部分作为医院收入自留。可见，医保总额预付制在一定程度上切实缓解了医院医疗费用增长给医保基金带来的压力，通过直接干预医院业务量规模，加强对医疗机构的制约力，实现了医保机构对医院医保工作封闭式的“箱式管理”。

3医保总额预付制对医院管理的影响

3.1施行医保总额预付制，对医疗服务供方加强约束，却没有相应的约束医疗服务的需方，医疗服务仍然供不应求，医疗费用调控压力大

施行医保总额预付制以后，医院医疗费用的增长受到一定的抑制，对维持国家医保基金的收支平衡具有积极意义。但是，医保总额预付制政策的约束对象主要是医院，即供方，而对患者的医疗服务需求却没有约束。目前，国内医院主体都是国家公立非盈利性医院，以提供基本医疗为主。但随着中国社会经济的发展，人民群众对基本医疗服务的需求量和需求层次都与过去相比有了大幅度的提高。此外，就上海来说，2012年户籍人口平均期望寿命82.41岁，期望寿命比过去提高了。同时，上海作为一个老龄化问题比较突出的地区和流动人口多、人口密度高的地区的人口特点势必会对医院提供的医疗服务提出更高的要求。也就是说，病人的医疗需求不管是从“质”的方面，还是从“量”的方面，显然已经大大增加了。所以说，即使医院一直在强调医疗费用的管理，还是无法遏制均次医疗费用水平的逐年上涨，其中原因主要是由于刚性医疗需求增加推进的医疗费用增加。作为公立医院，必需满足病人的医疗服务需求，但在医院向病人提供基本医疗的同时，院方却没有立场以医保预付总额的限制为由选择性地为医保病人救死扶伤，医院陷入左右为难的境地。

3.2施行医保总额预付制后，出现医疗不足的情况，医院的医疗质量受到影响

由于医保预付总额的限制，医院会出于经济考虑而非治疗需要做出一些主观选择，比较突出的情况有2种。一种是医师在治疗过程中，减少检查项目，更多地凭借个人经验推断拟订治疗方案和措施。另一种比较普遍的情况是，医师在选择医保药品目录范围内同类药品时，更倾向于选择更便宜的药品而不是疗效更好的药品，这容易影响病人疾病治疗的疗效，出现医疗不足的情况，不利于病人的康复，医院保证医疗质量的压力也相应增大。这对于患者来说，是极其危险的，也不利于医院的发展和医疗技术的发展。

3.3施行医保总额预付制后，引发卫生人力资源新矛盾

医保总额预付制下，医院预付额度确定后，医院的医疗收入就不能随服务量的增长而增长，也就是说，医院的医疗收入也受到了约束］，相应的，医院医师的收入也受到了负面的影响。众所周知，医师是一个高成本的行业，从完成基本专业学业，到入职后的继续教育、深造，到医师工作本身的时间成本、人力价值成本等来说，与其他行业相比，其成本是比较高的。就中国上海来说，与国际上各国家医师的职业成本比较，中国上海的医师职业成本并不低，但通过对比各国医师的收入我们发现，上海医师的收入是属于低收入范畴的。而医保总额预付制下，医师收入进一步受到负面影响，这必然导致了医师不合理医疗行为的产生。比如，医师未经批准“走穴”，这个现象现在在上海很普遍；还有就是医师为病人开大处方以获得非法药品销售回扣，却不积极为病人进行细致的医学检查后谨慎用药；同时，医师为病人治疗，尤其是为病人做手术时，收受“红包”情况比之前更普遍。从这些例子不难看出，由于受到制度的影响，医院和医师，即医疗服务提供者的医疗行为也发生了改变，这些行为改变直接影响了医院提供医疗服务的质量。

3.4施行医保总额预付制后，医患矛盾形势严峻

医保总额预付制下，医疗服务提供者从紧执行医保政策，病人一旦患大病、重病，医师制定治疗方案时不得不考虑医保总额限制的压力，尽量避免使用较贵的药品、治疗和检查，这往往使病人得不到积极、疗效显著的治疗，而同时，随着社会经济、文化的发展，病人的自我保护意识加强，对医疗服务的需求却进一步提高了，这种部分医师的投机行为、患者对医疗相对过高的期望并存的现象，导致了医患矛盾越来越激烈，这与我们医疗制度改革的初衷不符。

4结语

综上所述，医保总额预付制在一定时期、一定范围内确实对于维持医保基金收支平衡，遏制医疗费用的不合理增长有一定的积极作用，但随着时间的推移，也显现了很多负面的影响和不足，病人的医疗费用负担未见明显减轻，而医院的医疗质量管理面临着前所未有的挑战。在当前医保总额预付制等一系列卫生政策环境下，医院与病人之间产生了一种利益博弈，医院要维持收支平衡并兼顾社会效益和经济效益，病人要满足自身日益增长的医疗需求，在这种博弈下，医疗服务资源的公平性，只能通过政府的宏观管理来平衡。

作者：胡成雅 马伊芳 单位：上海交通大学医学院附属仁济医院