定点协议医院管理论文

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一、现阶段定点医疗机构管理中存在的问题及难点

从近8年的情况看，各定点医疗机构基础管理工作不断加强，成立了专门机构，配备了专职工作人员;能够执行工伤保险“三个目录”，较好的执行工伤保险政策和履行医疗服务协议;医疗服务质量有所提高，检查、治疗、用药等方面操作进一步规范。但也不同程度的存在一些问题，主要表现为以下几点:一是医疗机构在收治住院患者时把关不严，随意降低入院标准，本可以门诊完成治疗的，却安排患者住院治疗，住院率上升，伙食补助等医疗费用支出过大。即使门诊治疗也存在着门诊治疗和用药违反处方管理收稿日期:2014－08－05作者简介:杨晓东(1990－)，男(满族)，毕业于内蒙古财经大学会计学专业，现在内蒙古自治区煤炭社会事业保险局工伤保险科任职。和协议规定，用药频率高，治疗时间长的问题。二是由于一些医疗机构重效益、轻服务，自律意识淡薄和工伤职工的投机行为，形成了医患双方互惠互利关系。一些工伤保险定点医疗机构为了增加收益，采取大处方开药，分解住院，超常规检查，重复检查，长时间开展辅助治疗项目，伤病同治，导致医疗费用的不合理增长和医疗卫生资源的浪费。三是违反临床诊疗操作规范，故意拖延出院、分解住院或重复住院，造成“挂床”现象严重。工伤职工达到出院条件的，仍不办理出院手续，或办理出院手续，短时间内又再次入院。医疗机构增加了服务性收费，工伤职工享受了住院补贴，加重了基金负担。同时也存在违反转外就医管理规定，为不符合转外条件的人员办理转院，或随意办理转外门诊开药的问题。四是工伤保险基金的压力逐年增加。随着医疗科技的发展，给工伤人员带来了更好的医疗服务，一些医疗机构重经济效益、轻社会效益，在利益关系面前，一些定点医疗机构没有严格履行协议的有关规定执行，增加了工伤保险基金的支出和风险。

二、加强定点医院的管理的对策及意见

(一)提高社保经办人员素质

工伤保险管理工作较为复杂，这就需要经办人员要在工作中不断学习工伤保险政策和医学知识，注重积累经验，提高经办管理水平。

(二)以收定支，加强预算管理

年初确定各协议医疗机构医疗费年度控制指标并编制年度预算。年度中要严格执行年度预算，合理控制医疗费用支出。同时加强对重要指标的监管，在建立住院医疗费用一日清单制的基础上，重点监控住院天数、人均住院费用和次均费用等有关指标。

(三)积极探索定额结算、单病种结算和超支适当补偿的费用结算机制

可以借鉴医疗保险结算方式，根据各级别医疗机构的床费和住院率，对医院住院病人实行总量控制，以防止定点医疗机构小病大治，将不该住院的医保患者收住入院;合理确定付费标准，精心选择病种，制订临床路径或临床指南，来实现按病种付费，以防止定点医疗机构降低服务标准和减少服务项目;对治疗危重患者，设定了弹性制度，如患者确因治疗需要，导致医疗费用超过单病种定额结算标准时，其差出部分由工伤保险基金予以补偿。

(四)加强现代化的管理手段，完善工伤保险管理系统建设

内蒙古煤炭行业工伤信息管理系统已运行多年，基本功能较为完善，但工伤保险基金信息化监管，特别是医疗费用的监管方面尚需进一步完善，这也对工伤保险信息系统建设提出了更高的要求。首先要完善各企业和协议医院内部的信息系统建设，严格控制不合理的费用，堵塞大量因管理不善造成的不合理用药和检查检验的漏洞和搭便车开药等现象;其次要在建立强大的数据库和保障数据的准确无误的基础上，开发对协议医院医疗费用的监控系统，通过挖掘数据、整理数据和分析数据，筛查疑似违规数据;最后逐步实现自治区工伤保险信息系统与协议医疗收费系统对接，实现实时监控和统计。

(五)加强对协议医疗机构的考核，建立日常检查和年度考核制度

日常检查采取专项检查于普查、抽查相结合的方法，对检查中发现的问题，固定有关证据，作为考核评价依据。在半年度和年度考核中，日常考核后的内容不能走过场，建立科学的考核标准或评分标准，同时考核结果与结算费用结算挂钩，落实服务质量保证金制度，进一步规范协议医疗机构的服务行为。

作者：杨晓东 单位：内蒙古自治区煤炭社会事业保险局