上肢骨折术后患肢肿胀的护理研究

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上肢骨折是骨科最常见的临床症状之一,多由直接和间接外力作用导致,可致病人前臂旋转、屈伸功能障碍,并伴有不同部位的软组织损伤,导致伤后局部功能丧失、肿胀和疼痛[1]。临床上对于上肢骨折多采用手术、小夹板固定、石膏固定等治疗方法,其中手术治疗最为常见,但手术后患肢常伴有不同程度的肿胀,一般在术后3~5d内达到高峰[2]。不仅增加病人的痛苦,影响皮肤肌肉组织的愈合,同时还可能造成血管和神经的压迫,导致病人患肢坏死等一系列严重并发症的发生。本研究就上肢骨折术后患肢肿胀相关护理综述如下。

1局部冷疗

冷疗是创伤后较为常用的治疗方法,能够明显减轻四肢骨折术后早期疼痛,减少出血量[3]。冷疗的作用机制是利用人体对冷的生理反应,使毛细血管收缩,局部血流量减少,微血管通透性降低,从而减轻局部组织充血肿胀及压迫末梢神经引起的疼痛[4]。冷疗在临床应用已久,不良反应较为少见,常见的有冻伤和周围神经麻痹,以尺神经和腓神经麻痹多见,主要是由于临床操作不当使温度过低或时间过长引起,如果积极预防,冷疗不良反应的发生是可以避免的。但它对伴有血管损伤或可疑血管损伤的病人、局部血液循环障碍、休克、骨筋膜室综合征、对冷过敏等病人并不适用[5]。关于冷疗的具体方式在临床实际应用中应综合考虑病人的损伤程度、全身情况以及对冷刺激的耐受程度,选择不同的方式,常用的冷疗方式有冰袋冰敷、冰水疗法、冰按摩、冷喷雾等[6]。虽然冷疗在临床中广泛应用,但是对于冷疗的模式、持续时间及执行频率仍需进一步的证实和探讨,而且缺乏相应的临床操作指南[7]。短时冷疗方式由于其冷疗时间短、间断时间长,机体通过反射作用,收缩的浅部组织血管迅速转为舒张状态,破裂的血管可能出现再次出血,局部组织可能再次充血、出血,疼痛加重[8]。而长时间冷疗可能会因温度过低产生冻伤,故针对最佳冷疗时间仍需要进一步探讨。随着研究的不断深入,加压冷疗得到更多专家的认可,认为可以在临床普遍推广。国外研究发现:冷疗和局部压迫联合应用比单独冷疗效果更好,能避免单独冷疗造成的血管局部缺血性损伤而增加的水肿发生[9]。夏芳等[1012]研究也进一步证实了加压冷疗在上肢骨折术后消除肿胀的效果。

2肢体抬高

2.1患肢抬高的角度

静脉血由远心端流向近心端,且静脉血流受重力影响明显,因此,骨折病人采取抬高肢体的方法可以有效减轻肢体远端浅静脉的压力,无缺血状况下,肢体抬高位置越高于心脏水平,消肿效果就会越好[13]。但是如果患肢抬得过高,会导致创伤肢体缺血缺氧,反而加重肢体肿胀。具体抬高角度具有争议,骨科专科护理常规中规定患肢的抬高角度为20°~30°,可以有助于消除肿胀。农春花等[14]研究发现抬高患肢70°~80°及量化功能锻炼,可减轻创伤骨科病人术后的肢体肿胀。陈慧等[15]通过比较上肢抬高30°、60°、90°组伤后3d及手术后1周患肢肿胀消除速率发现,患肢抬高60°肿胀消除速率最快。

2.2患肢抬高的方法

目前临床上主要采用的上肢抬高方法有上肢悬吊法和上肢抬高垫抬高两种,通过临床使用,有研究发现上述两种方法消肿效果并不理想,由于病人感觉不舒适,从而导致依从性不高[16]。上肢悬吊法主要用于病人下床活动时,多采用三角巾、绷带或颈腕悬吊带等用具,通过颈部受力方式悬吊上肢,屈肘于前胸呈中立位,但是此方法存在屈肘角度不准确、易滑落的缺点,由于其稳定性较差,牵引力易集中在局部,造成血液瘀积、消肿效果不理想;另外由于三角巾等用具与颈部的接触面积过小,易致颈部肌肉酸胀,病人感觉不舒适,中途停止悬吊,而影响患肢的愈合。为解决此问题,陈伟惠等[1618]设计并制作了上肢悬吊型活动托板套、一体式上肢悬吊带、上肢抬高架,经研究发现能有效提高病人舒适性及患肢的稳定性。上肢抬高垫抬高法主要用于卧床休息的病人。抬高垫的种类很多,传统上肢抬高垫多为枕头、被子、衣物等,以枕头应用最为广泛,但其存在易塌陷变形,抬高角度过小,消肿效果不佳的缺点。近年来,很多研究者对其进行了改良,制作了斜坡式三角枕、多功能上肢海绵架、组合式上肢抬高垫,但均不能随意根据病人的需要及肿胀情况调节高度,病人易于疲劳。张翅等[1920]介绍了一种可调节上肢外展架在肱骨近端骨折的应用,虽然可以根据病情或病人需求进行角度调节,但主要适用于上肢骨折保守治疗。

3早期康复锻炼

对于上肢骨折病人来说,早期康复锻炼可以通过肌肉泵的作用,加快患肢静脉血流,减轻水肿,降低肿胀的发生率,同时又能加快愈合时间和减轻疼痛。早期康复锻炼已经被研究所证实,能够有效改善患肢的微循环障碍,促进静脉和淋巴回流,缓解肢体肿胀[21]。但早期康复锻炼模式并不是单一和固定的,针对病人患肢肿胀程度的不同,应采用个性化的康复锻炼方式。肿胀严重者患处组织损伤大,为了避免过度锻炼导致患处肌肉撕裂再次出血,应采用捻、抓、握拳等锻炼方式,随着患处肿胀程度的降低,病人逐渐增加锻炼强度,以促进患处血流,防止肌肉萎缩,加快愈合时间。病人在进行早期康复锻炼时,护理人员需根据病人的恢复情况进行指导,避免病人因运动过量导致水肿加重[22]。

4小结

随着现代科学技术和医疗水平的不断发展,病人对骨折术后患肢功能恢复的要求也在不断提高。上肢骨折术后护理的关键是帮助病人尽快消除肿胀、减轻疼痛,康复锻炼及早介入可减少并发症、促进功能的恢复。综上所述,减轻上肢肿胀的方式多种多样,但各有利弊,护理人员应根据病人的治疗需要,结合多方面的措施进行有效干预。但是随着各种医疗器械及用具的研发,临床上对于上肢抬高用具的使用情况、病人的舒适性以及对肿胀消除的效果,目前仍缺乏关注和重视,而这也是护理人员应多加关注和解决的问题。

作者：张崇芳 邢齐宁 张刚 单位：济宁医学院附属医院