肝动脉化疗栓塞术后疼痛护理对策

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摘要：目的探讨肝动脉化疗栓塞术（transcatheterarterialchemoembolization，TACE）后肝区疼痛及护理对策。方法自2015年1月到2017年12月纳入本院收治的行TACE治疗的肝癌（HCC）患者110例，随机将患者分为研究组和对照组两组，各55例。对照组患者给予常规护理，对研究组患者进行针对性、全面性的肝区疼痛护理，具体对策有心理护理、病情观察、体位护理、疼痛专项护理、疼痛指导。对比两组患者护理前后的SAS、SDS、SCL-90评分和疼痛程度。结果护理后研究组患者的SAS评分（t=6.635，P＜0.05）、SDS评分（t=5.286，P＜0.05）显著低于对照组。研究组躯体化（t=4.131，P＜0.05）、人际关系敏感（t=5.087，P＜0.05）、恐怖（t=8.228，P＜0.05）、敌对（t=3.817，P＜0.05）、强迫（t=3.798，P＜0.05）评分显著低于对照组。研究组VAS评分显著低于对照组（t=7.229，P＜0.05）。研究组0度（c2=6.111，P＜0.05）、Ⅰ度（c2=4.260，P＜0.05）疼痛患者比率明显高于对照组，Ⅲ度（c2=6.111，P＜0.05）、Ⅳ度（c2=4.271，P＜0.05）疼痛患者比率明显低于对照组。结论TACE后易发肝区疼痛，针对性、全面性的肝区疼痛护理有利于帮助患者建立积极的心态，缓解疼痛，减少药物依赖，值得推广。

关键词：肝动脉化疗栓塞术；术后；肝区疼痛；护理对策

1资料与方法

1.1临床资料

本研究自2015年1月至2017年12月，纳入本院收治的行TACE治疗的HCC患者110例，随机对纳入患者进行分组，分为研究组、对照组两组，各55例。两组临床资料情况如下：研究组男29例，女26例；年龄56～70岁，平均年龄（62.0±11.0）岁；包括原发性肝癌患者25例、转移性肝癌患者19例、肝癌术后复发患者11例；学历情况：本科及以上10例、高中28例、初中及以下17例。对照组：男30例，女25例；年龄55～71岁，平均年龄（62.5±11.3）岁；包括原发性肝癌患者26例、转移性肝癌患者18例、肝癌术后复发患者11例；学历情况：本科及以上12例、高中29例、初中及以下14例。入组后，采用统计学方法对比了两组患者的性别比例、年龄、病种、学历等临床资料差异无统计学意义，有对比性。

1.2纳入标准

本研究纳入患者均符合以下指标：①纳入患者全部符合中国抗癌协会制定的先关诊断标准[3]，经过CT、B超等影像学诊断技术证实。②符合TACE治疗的适应证，即原发性或转移性肝癌、肝功能Child分级为A或B级的肝癌术后复发患者、肝细胞癌等[4]。③采取TACE术治疗前，患者无肝区疼痛感。④患者对研究内容全部知悉，自愿签署知情同意书，表示能够全程配合研究进行。⑤研究内容、研究方法、患者纳入全部经由本院伦理与管理委员会的审批。

1.3排除标准

当患者出现下属指标之一时，本研究予以排除：①生化检查结果WBC不足3×109/L；②严重出血倾向者；③碘过敏者；④伴发严重的高血压者、糖尿病患者血糖未得到有效控制；⑤合并严重黄疸者；⑥出现不适宜行TACE的症状，如门静脉主干完全栓塞、严重腹水等[5]；⑦合并其他脏器严重疾病，如合并心脏病者，或者合并神经系统障碍、意识不清等；⑧治疗前长期使用免疫抑制剂者；⑨不具备阅读、理解能力、遵医性差，无法配合进行研究或效果评价者。

1.4方法

入组后，两组患者均行TACE术治疗，术中采用seldinger技术，利用肝脏导管选择性插入肝动脉的肿瘤供血分支注入栓塞剂+化疗药物。药物常规选择顺铂和表柔比星配伍作为栓塞剂（顺铂+超液化碘油+表柔比星）。在CT的指引下将药物混悬液缓慢注入栓塞处。完成后抽出导管鞘和残留药物，对注射出用无菌辅料和医用胶带进行加压固定。术后对对照组患者进行常规护理，即一般术前健康宣教、心理护理、术后的病情、生命体征观察、对症支持、营养供给、充足休息等。在对照组常规护理的基础上，针对TACE术后肝区疼痛问题，给予观察组患者提供针对性、全面性的肝区疼痛护理。①术前心理护理。常规术前心理护理的基础上针对介入性治疗开展专项心理护理，目的在于促使患者对治疗方法有一定的了解，避免由于未知而带来紧张和害怕等负性情绪。通过护患沟通，护士要了解患者的担忧之处，积极解答并予以宽慰、鼓励、支持，讲解TACE治疗的必要性和优势，可组织患者家属旁听，并告知患者术后肝区疼痛是由于治疗引发的必然结果，避免患者出现过度担忧，鼓励患者勇敢面对病痛。②严密的病情观察。术后在生命体征观察的基础上，护士需要对患者的病情进行密切的观察，尤其是疼痛症状，如果患者出现剧烈的痛感，同时发生腹膜刺激征，应当高度警惕肝破裂，及时通知医生，并且配合做好抢救准备。③体位护理。医学研究指出当采取合适的体位时，能够有效地缓解、减轻疼痛[6]。对于TACE术后患者，可采用侧卧位、半卧位等体位来减轻腹壁紧张，从而起到缓解术后疼痛的作用。护理人员可帮助患者进行局部的轻缓按摩，切记用力揉搓，以免肿块破裂。④疼痛专项观察与处理。在对TACE术后患者出现的肝区疼痛问题专项护理方面，遵循WHO提出的“三级止痛方案”[7]。内涵就是依据患者疼痛程度，有针对性的给予一级、二级、三级止痛方案。一级止痛：当患者出现轻度疼痛时，采取的止疼药物为非麻醉性镇静药，如扑热息痛、阿司匹林等。二级止痛：当患者出现中度、持续性疼痛或者痛感逐渐加重时，予以麻醉机，如美散痛、可待因等。三级止痛：当患者出现强烈的、持续性的疼痛时，予以强麻醉剂，一直到患者疼痛消失，如杜冷丁、吗啡、多瑞吉，但应注意药物选择，如防止重复同一类止痛药物，避免出现耐受、机体依赖等。⑤缓解疼痛指导。术后除了采用三级止痛原则进行药物阵痛，还可以辅助以一些缓解疼痛的方法来减轻痛感，可采用的方法有放松法、转移法、避免不良刺激法等。放松法。研究指出当人类全身放松时能够引起血压、呼吸、脉搏的变化，从而缓解洁柔紧张和精神不安，阻断疼痛应激反应[8]。术后护理人员可以指导患者在出现疼痛时深呼吸进行全身放松，采用胸式呼吸为主，从而减轻腹部的压力刺激。或者闭上眼睛进行深而缓慢的呼吸动作，来安定身心、松弛肌肉，减轻痛感。转移法。过度紧张的精神或情绪能够导致疼痛的进一步加剧。术后护理人员应当注意改变患者的情绪状况，可以让患者的注意力集中在疼痛之外的刺激方面。例如，可以让患者聆听音乐、阅读书籍、回忆过去，找到一些愉快的事物与患者一起交谈等，分散患者的注意力。避免不良刺激法。术后护理人员应为患者提供一个舒适、舒心、安全、整洁、温馨的住院修养环境，应执行保护性医疗制度，通过限制探视来减少噪音。定时开窗来保持病房空气清新。保持病床清洁干燥、病房温度、湿度适宜、光线柔和，确保患者有足够的睡眠时间。理解、尊重、关心患者，避免对患者造成不良的情绪和外界刺激。

1.5观察指标

1.5.1心理健康状况

本研究采用抑郁自评量表（SDS）、焦虑自评量表（SAS）评价两组患者护理前后的负性情绪。采用症状自评量表SCL-90评价两组患者护理前后的心理健康程度。SAS、SDS是广泛应用于分析患者主观情绪的简便量表，能够良好的反应焦虑、抑郁倾向患者的主观感受[9]。两者皆为20个条目，采用4级评分法，由若干正性和负性词陈述。分值界限为50分，≥50分表示存在焦虑（抑郁）问题。SCL-90包含90个自评项目，采用5级评分法[10]。测量因子包括去醍醐、强迫症状、人际关系敏感、恐怖等共9个，本研究取其中躯体化（身体不适感）、人际关系敏感、恐怖、敌对、强迫5项。得分越高，表示在该因子方面存在健康方面的问题。

1.5.2疼痛程度

术后采用VAS评分法（视觉模拟评分）对比两组患者自主疼痛感觉[11]。并采用WHO疼痛评价标准客观评价两组肝区疼痛程度[12]。0度：无痛；Ⅰ度：轻度，无需用药；Ⅱ度：中度，影响休息，需要使用止痛药；Ⅲ度：持续性的重度疼痛，不用药物无法缓解；Ⅳ度：伴有显著血压、脉搏变化的剧烈疼痛。

1.6统计学方法

本研究应用SPSS19.0软件对数据进行统计处理，其中计数资料以（%）表示，计量资料以“x±s”表示，采用为c2和t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1焦虑

护理前两组患者的SAS评分对比，护理后两组患者的SAS评分均有所降低，研究组患者护理后的SAS评分显著低于对照组，差异具有统计学意义（t=6.635，P＜0.05）。

2.2抑郁

护理前两组患者的SDS评分对比，护理后两组患者的SAS评分均有所降低，研究组患者护理后的SDS评分显著低于对照组，差异具有统计学意义（t=5.286，P＜0.05）。

2.3心理健康情况

护理前两组SCL-90各因子评分对比，差异无统计学意义。护理后研究组躯体化（t=4.131，P＜0.05）、人际关系敏感（t=5.087，P＜0.05）、恐怖（t=8.228，P＜0.05）、敌对（t=3.817，P＜0.05）、强迫（t=3.798，P＜0.05）评分显著低于对照组，差异有统计学意义。

2.4疼痛评分

护理后研究组VAS评分为（4.2±1.5）分，对照组为（6.2±1.4）分，差异具有统计学意义（t=-7.229，P=0.039＜0.05）。研究组0度（c2=6.111，P＜0.05）、Ⅰ度（c2=4.260，P＜0.05）疼痛患者比率明显高于对照组，Ⅲ度（c2=6.111，P＜0.05）、Ⅳ度（c2=4.271，P＜0.05）疼痛患者比率明显低于对照组，差异具有统计学意义。

3讨论

HCC是一种发病率较高的恶性肿瘤，对于肝癌患者临床治疗最初、最理想的方法自然是外科手术切除。大量临床事实表明，肝癌起病隐匿，许多患者确诊时已经发展至中晚期[13]。而流行病学研究同时指出，亚洲地区的肝癌患者多数同时罹患慢性病毒性肝炎肝硬化（病因多为HBV、HPV感染）[14]。这些问题都会给外科切除手术治疗带来难度，并且降低治疗的效果。医学界一直在为不可切除的肝癌患者“谋求生存之道”。TACE是中晚期肝癌首选疗法，自1978年日本大阪市立大学医学部的Yamada教授提出以来，该技术经过了数十年的发展，目前已经在全世界范围推广使用。近年来TACE技术取得了长足进展，采用Seldinger技术经皮动脉穿刺，将导管选择性插入肿瘤供血动脉，在影像学技术辅助下了解肿瘤血管分布，注入适量的栓塞剂促使靶动脉闭塞，从而使得肿瘤细胞的缺血性坏死。TACE可谓不可切除肝癌患者的“福音”。许多临床报道证实了该疗法改善患者预后的良好效果，并指出了TACE的良好发展前景。在临床应用时发现TACE术后极易出现肝区疼痛。其原因可能为肝动脉是肝癌组织的主要供血血管，TACE是切段了肿瘤血供，促使高浓度的化疗药物对局部肿瘤进行杀灭，其中栓塞剂引发血管供血区缺血，导致组织缺血性疼痛，而注入栓塞药物会导致包膜紧张引发继发性疼痛，再加上药物对血管内膜的刺激研发的血管痉挛，会在手术后即刻产生疼痛。为了采取有效的护理对策干预术后疼痛，促进患者恢复，本研究结合临床经验和有关资料，设计了一系列护理方案，包括心理护理、病情观察、体位护理、疼痛护理、疼痛指导等内容。遵循WHO提出的“三级止痛方案”进行术后止痛，“三级止痛方案”是目前世界上大力推行的止痛药物准则，另称为“按需给药”。采取放松法、转移法、避免不良刺激发等缓解患者术后疼痛，结合药物止痛、稳定情绪和心理护理对策，向患者提供涵盖心理和生理全方位、针对性的疼痛护理干预服务。术后对患者进行心理健康评价时，护理后研究组患者的SAS评分（t=6.635，P＜0.05）、SDS评分（t=5.286，P＜0.05）显著低于对照组。房雪燕等[15]在研究中报道了护理干预可有效降低TACE患者术后SAS、SDS评分，与本研究结论一致。在本研究中还采用SCL-90量表对两组患者心理健康相关因子进行对比评价，从结果来看，护理后，研究组躯体化（t=4.131，P＜0.05）、人际关系敏感（t=5.087，P＜0.05）、恐怖（t=8.228，P＜0.05）、敌对（t=3.817，P＜0.05）、强迫（t=3.798，P＜0.05）评分显著低于对照组。反映出疼痛护理中开展心理护理是十分有必要的，心理因素不但会影响患者的情绪，也会对治疗效果缠身更直接的影响。在术后疼痛方面，采用VAS法对比两组患者术后主观疼痛，从结果来看研究组VAS评分为显著低于对照组（t=7.229，P＜0.05）。同时采用WHO疼痛分级对比两组患者客观疼痛程度，护理后研究组0度（c2=6.111，P＜0.05）、Ⅰ度（c2=4.260，P＜0.05）疼痛患者比率明显高于对照组，Ⅲ度（c2=6.111，P＜0.05）、Ⅳ度（c2=4.271，P＜0.05）疼痛患者比率明显低于对照组。反映出护理干预可有效缓解TACE术后肝区疼痛程度，同时反映出经过护理，研究组不依赖止痛药物的患者较多。综上所述，肝动脉化疗栓塞术后易发肝区疼痛，对研究组患者进行针对性、全面性的肝区疼痛护理有利于帮助患者建立积极的心态，缓解疼痛，减少药物依赖，值得推广。

作者：朱琳娜 单位：山东大学齐鲁医院普外科肝胆外科