医疗保险按病种付费实施现状问题

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【摘要】近年来，我国的基本医疗保险制度得到了迅速的发展，其人口的覆盖范围不断扩大，保险福利持续提高。但与此同时也出现了保险基金运行紧张，医疗费用增长较快和保险基金支付压力增大等问题。2009年国家在按服务项目付费的基础上，开始探索其他支付方式。其中，2011年推行的按病种(DRGs)付费方式的积极效果已在一定的范围内得到体现。本文在回顾我国按病种付费发展历程的基础上，对其实施现状、效果以及存在问题进行探讨和总结。

【关键词】医疗保险；按病种付费；诊疗费用

按病种付费(DRGs)是一种相对合理国际上认可度较高的医疗保险支付方式。它依据国际疾病分类诊断标准，根据疾病的诊断、患者的基本信息把疾病分成若干组，根据疾病的严重程度和有无并发症确定诊断相关组的分类标准，通过临床路径计算每个疾病各个分类级别的医疗费标准，最后将医疗保险费用现行支付给医疗服务机构，是一种打包付费制度[1]。2009年我国开始探索按病种付费的方式，其目的是为了解决医疗保险基金运行紧张，医疗费用增长较快和保险基金支付压力增大等问题。本文在回顾我国疾病支付发展历史的基础上，对其实施现状，实施效果和存在的问题进行了探讨和总结。

1按病种付费的发展

20世纪80年代国内学者对疾病支付中的成本和疾病进行了探讨和研究。90年代国家开始探索医保支付方式的改革，进行了三种付费方式的探索，分别是按服务单元付费、个人账户按实支付以及总额预付方式。前两项从实际实施效果看均未能控制医疗卫生费用，总额预付虽可有效地监控卫生费用的变动，但此种支付方式也有可能造成医疗服务的质量下降，还会导致推诿病人等现象的发生，增加医患之间的矛盾，因此也并非最理想的支付方式。自2009年以来，我国开始探求多种支付方式相结合的复合结算方法来控制医疗费用，其政策发展如表1所示。

2医疗保险按病种付费的实施情况

2.1实施地区

自2011年按病种收付费的方式运行以来，各地政府积极选择部分疾病进行试点，并逐步取得一定成效。这个阶段实施的地区有江苏、山东、江西等地。截至2017年底，天津，河北，山西，内蒙古，辽宁，吉林，黑龙江，安徽，福建，重庆和四川等21个省份，出台了新的按病种支付指导文件。

2.2病种范围

2011年3月，国家发展和改革委员会与原卫生部联合宣布了“关于疾病费用试点改革的通知”。在该文件中，选择了104个疾病目录开展试点工作，同时要求各地区基于已运行的疾病范围参考文件中的疾病目录逐渐扩大病种范围。未实施按病种收费区域，可在104个病种范围内选择符合该地区实际医疗情况的病种。2017年1月，《关于推进按病种收费工作的通知》提出各地区应该逐步增加涵盖的疾病种类，争取在2018年之前使改革试运行地区的公立医院的病种范围扩大至100以上。与此同时，选择了320种疾病作为各地按病种收费实施的参考。2018年2月人力资源和社会保障部门宣发了《医疗保险按病种付费病种推荐目录》。要求各地区把按病种收付费的范围控制在治疗技术相对完善、临床路径变化较小、综合服务医疗成本差异小的疾病之中。根据ICD和ICD-9-CM-3系统确定具体的疾病种类，以住院手术病种和部分单纯性治疗项目为中心，逐步将日间手术及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入医保基金病种付费范围。同时，根据试点地区疾病发生特征进一步扩大病种范围，确定付费病种时应对病种名称、主治方法进行专家论证，确保临床使用规范有成效，标准拟定科学合理。

2.3支付标准

我国已经普遍开展了付费标准的调查和测算，根据3年内定点医疗机构的医疗费用数据，在考虑医疗机构的差异性和参保患者就医分布范围、各个病种费用支出结构、水平的基础上，结合医院医疗服务成本、以往治疗的实际发生费用、地区医保基金承受能力和患者负担费用水平以及疾病主治方式等综合因素，最终结合医院对病种主要操作和治疗方式的意见，在保证医疗质量的基础上科学制定单病种统筹基金基础付费标准。同时加强对疾病支付成本的费用管理，监控和分析患者的个人负担能力，避免费用转嫁和增加患者负担。建立医保付费病种支付标准动态调整机制，并根据医疗服务、药品价格的变化结合技术服务的应用情况，医保基金运行评估结果，动态调整医疗保险支付标准，积极防范资金运行风险。

2.4实施效果

通过DRGs进行医疗保险基金的预算管理，在监控医院医疗费用的同时确保了医疗保险基金的安全，将医保费用控制在一个可以接受的范围内。同时，医院和医疗保险机构使用相同的信息平台进行互通管理，促进了服务质量的提高，一定程度上控制了医疗费用的不合理增长，提高了医院的管理能力和管理效率[2]。同时，开展DRGs改善了医院的运营管理模式，推进成本管理以及成本核算提高了卫生资源利用效率，减缓了医疗费用的增长[3]。总体而言，按病种付费制定了统一的定额标准，促进了不同医院之间的成本平衡，并且形成了医院端和患者端的连接，既维护了患者的利益，又保障了患者的健康。

3医疗保险按病种付费实施中的问题

3.1病种不能全面落实

目前，按病种付费疾病的名称，数量和相关标准由当地卫生保健委员会和人力资源和社会保障部制定。由于地方差异，疾病类型和治疗方法也存在不同，导致一部分疾病结算费用较低，降低了住院率，进而影响了按病种付费的实际落实。

3.2实际执行操作中的问题

在医院的实际运作中，按病种付费存在一定的问题。比如，医生的诊断和护理过程中选择的疾病代码不一致，造成定额标准费用悬殊很大。此外，还会出现同一住院治疗中有两个以上的病情符合单病种，但只能选择一个较高金额的病种执行等状况[4]。以及可能存在诸如由于院方管理成本增多而分解住院等现象。或者为了保护医院自己的利益，当病人的费用很高但符合按病种付费方式时，医院为了避免成本损失，可能出现调整患者的诊断和治疗信息，规避高额费用的情况。另外，由于医院基础管理可能存在漏洞，病种付费制度的管理措施存在缺陷，对医疗服务质量将有一定影响。

3.3临床路径与按病种付费脱节

临床路径管理是加强管理质量、提高卫生资源利用率和监控医疗行为的有效途径，也是制定按病种付费标准和实施结算的重要指导方针[5]。然而，在临床实践中，临床路径的探索主要是基于医疗技术水平和临床科室的实际需要，而不是将大多数按病种付费的疾病纳入研究范围。因此，尽管临床管理路径的目的是好的，但在按病种付费的实践中产生的积极效果并不明显。

4医疗保险按病种付费改进措施

4.1科学地制定支付标准和病种范围

对于单纯性疾病应有更加明确清晰的诊断治疗、治愈标准，病种尽量选择费用较高、病例多、并发症少的项目。计算不同服务差异下的总固定成本和可变成本总额，测量疾病的临床路径。以高医疗质量和安全为前提，降低医疗资源量消耗，确保满足本地区疾病治疗需求，符合当地消费水平和按病种收付费标准。

4.2临床路径与按病种付费相结合

根据当地医院的临床实践制定本地区各种疾病的临床路径疾病，临床路径管理规范可参考卫生部门公布的标准，确定范围内的检查、治疗、确定用药等治疗方案，保障医疗质量，合理控制患者负担费用[6]。

4.3加强临床实施工作监管

医院建立监督检查机制，审查临床诊疗规范，及时掌握按疾病支付后医疗质量的变化，并将DRGs纳入医院评估和评估体系。指导临床医生根据诊断和治疗方法、病情进行合理治疗，防止违规行为。同时，医疗保险部门也应加强对医院的监管，严格监控医院的收费标准，引导医疗资源充分合理的利用。

参考文献

[1]徐长妍,于双成,刘春萍.提高ICD分类质量保障DRGs科学实施[J].医学与社会,2008(11):47-49.

[2]曾雁冰,方亚.国外按诊断相关分组支付制度介绍以及在我国实施的可行性[J].中华全科医师杂志,2015(03):34-37.

[3]杨迎春,巢健茜.单病种付费与DRGs预付模式研究综述[J].中国卫生经济,2008(06):66-70.

[4]张燕.浅议按病种付费实际执行中的困惑[J].经贸实践,2018(04):82.

[5]刘建.临床路径管理在提高医院医疗管理水平中的应用价值[J].科技风,2018(06):45.

[6]张明敏.实施按病种付费的问题与建议[J].中国医疗保险,2015(02):54-56.

作者：张梦晗 郝志梅 单位：华北理工大学管理学院