心理沙盘游戏疏导自闭症少年探究

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由于在认知和社会交往沟通上存在障碍，自闭症群体很难意识到自己的情绪状态，不能及时表达自己的情绪，更难控制自己的情绪。自闭症群体不能清楚地表达自己的需求，一旦需求不能得到满足，他们开始感到困惑与不知所措，便会用本能的方法即不良情绪来表达自己的需求，长此以往，开始形成情绪问题。出现情绪问题后，自闭症患者无法认识和理解情绪，更不能调整情绪，导致情绪问题越来越严重，问题越来越难以解决，形成恶性循环[1]。自闭症儿童青少年会表现出极不适宜和异常的情绪反应，这种反应与缺乏认知灵活性紧密相关，认知灵活性与情绪发展相关[2]。缺乏认知灵活性导致自闭症个体在情况有变动时不能改变原有的认知框架，无法将新信息纳入思考，使个体就不能有效解决新问题[3-4]，因此有受挫体验后，容易产生情绪失调。自闭症的特征导致他们情绪失调更为普遍和严重，不良情绪经常占据主导，长此以往，势必会对其心理健康产生严重的后果，危害其身心健康，导致各种心身疾病。在实证研究中，行为干预的方法被用来矫正个案，音乐治疗、绘画治疗、地板时光、沙盘游戏治疗等心理治疗方法也用来作为改变自闭症情绪问题的方法。音乐治疗，是将音乐作为媒介，来实现与自闭症儿童的沟通和互动，利用音乐唤起他们的情绪唤醒、共鸣[5]。绘画治疗是指通过画画、涂鸦中的线条色彩等元素表达内心的愤怒、焦虑、恐惧、快乐等情绪情感[6]。地板时光是在家庭环境中，父母跟随儿童的兴趣、共同参与的创造性活动，增进亲子关系发展、促进儿童情感体验的形成[7]。这些干预方法在自闭症儿童情绪干预中起到一定的作用，但对自闭症儿童的情绪干预作用有限，在日后儿童遇到复杂的现实环境，仍然缺乏有效的控制、调节能力[8]。沙盘游戏作为一种非言语、象征性、创造性的表达个体潜意识心理工具，能够将深层心理呈现到沙盘创造出的图像上，为咨询师理解个案、个案表达自身创造了条件。一些个案研究表明，通过沙盘游戏自闭症儿童只需要少量的语言甚至不需要语言就可以表述自己的内心状况，有不错的治疗效果[9]，且可以提高自闭症儿童的语言表达和认知能力[10]。本研究是通过沙盘游戏疏导个案的愤怒情绪，通过沙盘游戏，个案将潜意识呈现在沙盘上，通过讲述沙盘故事，在咨询师的引导下，个案认识到其情绪产生的原因和他的非理性信念以及人际互动中的他人心理。通过沙盘游戏代入，进而导致个案认知的转变，使个案真正理解了自己和他人在情境中的心理，这种理解不仅使其积压的愤怒情绪得到疏导，而且在新的情境中，个案的愤怒情绪被激发阈限明显提高。

1基本情况

来访者（韩某），2020年5月到某心理工作室咨询，14岁。在3岁时被诊断为轻度自闭症，因愤怒情绪无法自控，母亲带其前来咨询。出生情况：足月剖宫产，4kg重。怀孕之前3个月吃蛋白粉1罐和螺旋藻1罐，孕期情绪大都平稳，怀孕3个月与丈夫生过一次气。成长史：1岁多开始正常说话，跟家里人说话正常，跟陌生人不说话、不打招呼。出生至2岁，跟爷爷奶奶妈妈住一块，爸爸在外地工作。2~3岁半，跟爷爷奶奶一块住。3岁半开始，跟爷爷奶奶妈妈一块生活，爸爸常年在国外工作，偶尔回家小住。正常年龄开始读小学，读书期间，上课不能听课，觉得没兴趣；回家后由妈妈辅导，整个小学6年都是这样度过，期末成绩都能考90多分。就医史：3岁多去中国医科大学附属第二医院确诊重度感统失调（重度触觉失调、中度前庭、听觉失调）、轻度自闭症，智商120。去医院之前，发现去幼儿园接孩子，孩子反应慢、没有表情，大人离开也可以，漠不关心。放学后，其他小朋友在操场玩游戏，他在操场一个人跑步。幼儿园老师反映，他独自一个人在一个角落里，不跟其他小朋友玩。训练史：从6岁开始至10岁进行感统训练，1周上2节课，每次1h。经过感统训练，前庭觉失调有所好转，以前不能坐车，训练后可以坐车了。

2研究方法

2.1初始评估：本研究采用《儿童自闭症评定量表》（thechildhoodautismratingscale，CARS量表），对来访者来访者进行干预前评定，确定自闭症障碍程度及特点，沙盘游戏结束后再次评估，以对比干预前后数据。来访者的母亲根据此量表，总得分为49分，评定为重度自闭症。咨询师根据此量表，总得分为37分，评定为轻度-中度自闭症。由于评估者所观察的场合不同，相对环境更为简单、轻松，在学校环境更为复杂，在家庭中表现更为真实，所以在评估结果上表现出了一定的差异。综合量表评定的分数、医生诊断、咨询师观察，认为韩某为轻度自闭症。根据《TAS特质愤怒量表》[11]，来访者得分为29分，属于高特质愤怒。

2.2沙盘游戏过程：沙盘游戏心理咨询从2020年5月9日至2020年7月25日，期间每周六对来访者做一次沙盘，历时3个月，共12次。来访者与心理咨询师进行一对一沙盘游戏咨询，每次操作为自发性沙盘游戏，每次沙盘游戏咨询时间为1h，沙盘制作时间最长不超过50min，最少留出10min时间针对沙盘进行交流。第一次见到咨询师，打招呼时来访者眼睛没有看咨询师，径直坐到沙盘旁边的凳子上。咨询师简单讲述沙盘游戏后，来访者开始摆沙盘。来访者全程坐在凳子上看沙具、拿沙件、摆沙盘，摆沙盘用时50min，期间没有看咨询师、没有讲话。总共用了60余件沙具。来访者没有为创建的沙盘取名字。在咨询的最后10min，来访者讲述了如下故事：2个火影忍者动漫人物在比武，他们从别的城市一直打到这个城市。这个城市被外敌入侵，坐在高层楼房下面椅子上的人是国家首脑，但是没有什么能力。对于完成沙盘创作的感觉，他觉得有欠缺感，想把沙盘摆得更完美，细节也不想放过。此外，还有满足感和放松感。其母亲主诉他来做沙盘的主要原因是愤怒情绪，在学校跟同学发生不愉快，他回家后会跟母亲说“要杀了那个同学”；在家时，出现一些违拗他的情况，也会发脾气。笔者问他，生活中最让他生气的事情是什么，他回答是计划被打乱，以及之前上学住校时宿舍同学太吵闹导致他睡不好觉。笔者问他，生活中会有完美主义和注重细节的事情吗？他回答平时也有，不严重，比如买东西会买最好的等级，如果钱不够，就会先不买，攒钱再买。对于感兴趣的事情，比较追求完美，其他不在乎的事情无所谓。通过初始沙盘可以看出，这是关于入侵、对战、战争的主题，能够反映出他内心的愤怒情绪。通过对故事的讲述，可以看出来访者具备丰富的画面想象力和良好的逻辑思维能力。通过他进入沙盘室跟笔者的互动，可以看出来访者在社交方面存在的问题：忽视他旁边的人，没有表现出想联结或关注的兴趣，自顾自地沉浸在自己的世界里；与人交流不看对方，交流时平铺直叙，情感反应平淡。其完美主义也体现在对规则的刻板遵守，不允许例外情况的发生，一旦老师不按时下课，他会觉得特别愤怒。第二次沙盘开始，来访者分别用“小强盗”“黑无常”“记者”“和尚”作为自我像。各个自我像代表了来访者自我概念的不同侧面和理想自我。他的自我像分别代表了“恶”“旁观者”“善”，他在内心将善恶两级化，没有交叉和融合。通过12次沙盘创建与讲沙盘故事，咨询师看到这也体现了他对于世界和他人和自己的完美主义、理想化，这一点贯穿于他的生活方方面面。他的愤怒情绪就来源于超出他所认为的规则和理想之处。在对于理想的极端完美主义要求下，以及因自闭而具有的社交障碍，来访者对自身的评价也要比实际偏低。他认为自己是“小丑”并且“不合群”，在交友方面，没有自信，自己可以付出更多，但是对于“麻烦别人”却没有信心，内心深处不相信会有人乐于帮助自己；对于咨询师反馈给他的帅气、聪明、善良，他表示并没有觉知到。在沙盘游戏基础上，咨询师通过角色扮演、认知疗法，让来访者明白了他对于善恶、规则及他人和世界的认识是一种理想化和绝对化状态，现实中的人拥有现实的条件、情绪情感和不同的动机。来访者因此增强了心理理论能力，能够换位思考，懂得他人的内心，同时明白了自己的内心，明白了情绪的产生不是不可控的，是与自己的想法有关的，因而具有了把握情绪的自我效能感。自我像的交织、转换，从正邪两个面向，到客观中正且有使命感的记录者，来访者内心一直是有对正义、希望、善的向往的，从对邪恶的战斗、敌视态度，到对邪恶本身或者其代表的人或事物的理解、接纳、转化，来访者内心有了对极端两级的包容性和理解性。他的内心随着对正义、邪恶的理解和兼容，变得更加强大、更加自信，对未来更有希望。

3效果评估

沙盘游戏效果评估：采用《TAS特质愤怒量表》，咨询结束3个月后让来访者填写自评量表，得分为13分。12次咨询结束后，韩某妈妈表示，韩某生气、发脾气次数明显减少，几乎没有什么愤怒情绪了。期间有一次，因为奶奶不让他打游戏，提醒他该睡觉了，他有一些不高兴，但是没有像以前一样表现出暴躁，而是自己意识到自己的情绪后，下楼跑了一圈。回来后，情绪就平复了。在咨询师征求韩某妈妈意见，是否同意将此案例写成论文，韩某妈妈告诉咨询师：“别说不用真名，用真名也行，你对我们帮助太大了，多多宣传，让更多的像我孩子这样的人得到帮助！”3个月后，咨询师再次访问韩某妈妈，韩某妈妈称，韩某真的是像变了一个人一样，几乎没有再生过气。经过12次沙盘，这一咨询过程，在沙盘上，韩某的沙盘经历了从极度愤怒到和平平静的转变；在讲述的故事里，韩某的认知角度发生了改变，从对外界影响的机械反应到可以经过头脑重新评估，从自发地升起情绪到对自己的情绪有了觉知。不论是从沙盘的展现上，还是言语表达上，韩某的愤怒情绪得到了他自己的理解和释放，不再是快速的刺激-反应模式，对愤怒情绪的阈限有所提高，对自己认识和处理愤怒情绪有了觉知和控制感。

4讨论

在使用沙盘游戏咨询中，自闭症来访者能够最大程度地通过创造、象征表现自己的内心世界。没有沙盘游戏，就没有对来访者了解的入口，更谈不上理解。但是，对于沙盘游戏的运用不能仅仅停留在其呈现图像和激发潜意识的层面，还要通过交流让来访者的深层信念和认知方式浮现出来，这时就要用认知咨询方法找出、纠正来访者歪曲或错误的认知加工模式。此外，还可以通过心理剧、角色扮演等咨询方法促使其站在他人角度理解问题，增强其心理理论能力。对于非理性信念的转变以及心理理论的增强能够增加来访者的自信以及解决情绪问题的自我效能感。在本研究中，来访者有尚多方面的能力是不为人所知的，即使是他最亲近的人，对他的认识也是不足的。来访者的超常智商没有被家长所重视，根据来访者的表现，咨询师推断韩某有学习障碍。如果来访者的这一特点在早期被发现，他的父母可以接受其学习障碍，找到适合他的学习方法，不仅可以使他的学业表现良好，还可以避免学习问题给他造成的情绪压抑。来访者的母亲在韩某整个小学阶段，把大部分精力都放在学习上，将她的期望放在希望韩某能像正常孩子一样完成学业，而忽视了对来访者社交方面的培养和训练。来访者的情绪表达、社交技能如果能在早期得到有效的理解和引导，他的自闭程度会得到更大程度的降低。

作者:刘晓菲 任燕 杨红 单位:山西医科大学人文社会科学院 山西白求恩医院精神卫生科