医院医保资金财务管理论文

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摘要：本文阐述了在医疗改革不断推行的当今，最基层医疗机构的日常运营，面临越来越多的医改政策落地，多种医保资金支付方式并存的情况，医保资金结算方式日趋复杂化，多样化，原有财务管理模式已极大程度上不能满足医保资金发展的管理需求，从分析基层医疗机构医保资金财务管理存在的问题入手，并就问题提出了相关资金管理的应对措施，为基层医疗机构在保证医保资金安全的前提下，如何充分保障医保资金的效率提供参考，更好地服务好医疗改革，更好的受惠于民。

关键词：基层医疗机构；医保资金；资金管理

随着基本医疗保险的全面覆盖，基层医疗机构的医保收入占其总收入的比重逐年增加，已逐步成为基层医疗机构财务资金补偿的重要组成部分，这一定程度提升了基层医疗机构对医保资金的整体关注。随着异地就医直接结算的多地推行、跨地区结算人次快速增加、医保药品目录范围不断的扩大等诸多医保领域的改革政策进一步落地，医保资金如何安全、正确、合理使用也摆到了需要解决的更加重要的议事日程上。加上医保付费制度改革形成了多种支付制度与方式的并存，使得的医保资金的核算方式也发生巨大变化，必须有更合理科学核算方式、账务与财务管理模式与之相适应。本文结合基层医疗机构的特点，重点对医保资金在基层医疗机构的财务管理、风险控制进行分析，望为建立基层医疗机构医保资金标准化的、暂新地财务管理模式提供借鉴。

一、基层医疗机构医保资金的特点及其财务管理的必要性

本文中“基层医疗机构”包括社区卫生服务中心和站点、乡镇卫生院和村卫生室。在医保资金管理上具有以下特点：一是多种基层医疗机构组织形式的存在，形成了不同的医保资金财务管理方式。从规模上看，社区中心和站点是独立核算的机构，医保资金财务管理也有独立核算的体系；乡镇卫生院和村卫生室为非独立核算部门，更多的包括在乡和村级的整体核算体系内，有不同的财务管理核算方法。根据工作需要，有的专门设置了财务核算机构或人员；有的只实行了会计委托记账。二是医保付费多种制度的落地，医保范围的扩大，基层医疗机构对医保总额预付资金预估往往不足，对后付资金往往受制于财务核算的不正确，导致结算不及时，坏账增加，并给正常营运资金带来压力。三是基层医疗机构数量多、地域广，医保资金的监管不到位，被一些不法医疗机构视为个人创收与谋求发展的“捷径”。通过“挂床”住院、“借证”住院、“违规”住院，“开大处方”等诸多手段，变相套取“医保资金”，甚至存在其他舞弊犯罪行为。上述诸多情况表明，基层医疗机构医保资金财务管理的规范化、透明化、正确化、可控化、应随着医疗改革不断深化。

二、基层医疗机构医保资金现有财务管理存在的问题

（一）没有针对医保资金统一的财务管理制度。我国的卫生、财政、医疗保险部门对于医疗卫生机构内部的保险账目管理没有规范性文件，在会计法的内容中，关于医疗卫生机构的财务管理内容也是空白，医疗卫生机构的医保资金的财务管理水平往往取决于管理人员对于财务信息的重视程度与实际管理需要。（二）没有针对核算医保资金财务人员的要求。基层医疗机构，原本对财务管理人员的条件要求不一，财务管理模式比较粗糙，不会在短时间内对核算医保资金的财务人员提出学历水平、年龄范围、专业能力与政策掌握等方面的要求，并形成基本职业素养标准。（三）没有规范的医保资金财务核算管理方法。基层医疗机构，没有建立科学的、完整的医保资金财务核算账目，有的甚至没有独立的财务核算。医保资金的账目中是混乱的，与经营资金相混，收支资金不分清，应收与应付不结清，导致财务人员对于医院的整体资金基本运转情况都无法了解，更何谈医保资金。（四）没有完整的医保资金风险监督控制机。基层医疗机构往往受制于人员较少、流程较短等情况，形成相互监督的内部控制制度不彻底，处理不严格，导致审批制度有一定的随意性，容易出现违法违纪行为和造成医保资金的流失。医保资金财务核算的不规范、资金使用监督的不到位，伴随着医疗改革不断深化，资金的风险日趋严峻。

三、影响基层医疗机构医保资金财务管理的因素分

深入研究基层医疗机构医保资金财务管理存在的问题后，发现主要是由以下因素导致的。（一）基层医疗机构的经营特点导致了对医保资金财务管理的不一致。经营项目多与少、有无专门的财务机构与财务人员、是独立核算还是非独立核算、是自己建账与委托记账等诸多因素的不同，都会影响到医保资金财务核算的及时性、完整性与正确性。（二）基层医疗机构财务人员能力参差不齐，对医保资金财务管理也有一定的影响。基层医疗机构，由于对财务管理人员的条件要求不一，整体人员老龄化，学历水平偏低，使得财务管理模式趋于粗糙。医保改革的每个环节，都有相对应的政策法规予以支持，只有深入领会了政策的内容，现有医保财务管理人员如果不及时参加培训与学习，不能对不同的政策进行正确的业务处理，也能保证医保资金的核算及时性、正确性。（三）医保资金往来账目管理存在问题。一是医保拨款的滞后性，造成了医保资金往来账户核对误差。从医保患者医疗费用发生到医保经办机构经审核拨付通常需要较长的过程，形成了大量的“在途资金”。医保应收款与基层医疗机构往来账户金额出入较大，对医保资金的监管造成影响。二是医保付费的多样性，增加了医保资金会计核算难度。实际操作中的“一次拨付”、“二次拨付”，会计核算时，不能准确反映医保的应收资金，不符合权责发生制原则。三是医保财务业务的复杂性，导致了医保部门与财务部门之间沟通不畅。两部门各行其事，不及时对医保往来款进行核对，造成财务信息失真。且部分总控暂扣款等要到年终甚至次年才能拨回，使得财务人员无法全面地掌握医保资金垫付信息，给医保机构催款的实时性带来影响。（四）医保资金在药品与器械选择上，没有标准，没有完善的监督机制。医疗资源的稀缺与垄断、医疗器械与药品的“灰色地带”、诸多利益驱使，使得对医保政策的过度使用成为常态，医保资金被套用严重。加上内部控制制度的缺失，外部审计力度的不强，滋生了医保资金领域的腐败频发。

四、改善基层医疗机构医保资金财务管理的对策

（一）针对不同的基层医疗机构建立不同的医保资金管理要求。对于社区中心和站点或独立核算的单位，须有专门机构与人员，对医保资金进行独立核算；对于乡镇卫生院和村卫生室或非独立核算的单位，在条件具备时参照独立机构核算，不具备条件时，建立医保资金登记台账进行管理。（二）不断加强医保资金财务管理队伍建设。一对基层医疗机构的财务人员提出任职的要求；二着重培养财务管理人员的计算机、云计算能力，使他们可以借助高速发展的信息技术，实现财务管理工作的高效、准确；三及时增加医保政策的培训，透彻领会医保资金的要求，制定切实可行的财务操作流程，保证资金的合理、安全使用。（三）尝试建立行业内医保资金会计核算细则，充分利用信息系统。从规定医保资金专项核算办法、起用专项资金核算科目、定义专项资金核算分录，从细节上进行标准化核算，为资金的过程管理、风险控制，审计审核提供基础准备。通过信息化系统解决账目问题，并构架有效的沟通机制。建立基层医疗机构诊疗支撑系统HIS与医保平台信息系统、与财务核算系统的对应关系，实现医保资金台账管理自动化，解决医保资金往来账因政策多带来的支付项目多、先付后付、核对的工作量多等多项困难；通过医疗机构诊疗支撑系统HIS与医保平台信息系统定期与医保资金管理部门人员沟通，按月确认结算金额，及时收回的医保欠费，正确区分暂时性和永久性扣款等。（四）建立必要的内部控制制度与机构，建立完整的外部监督与审计制度。在条件具备下，建立医保资金内部专项管理制度，如台账制度、定期对账制度、不定期抽查制度，对医保资金的使用进行过程管理与监督；或设立独立的内部审计机构，对医保资金进行专项审查。医保资金管理部门依托外部审计机构采取定期、不定期的对医保资金进行现场审计，发现医保资金舞弊行为零容忍。

五、结语

医疗改革领域的逐步深化，医疗政策的逐步着地，基层医疗机构作为医疗改革的一线单位，既是医疗改革实践的排头兵，又是医疗改革的受益者，如何在医疗改革的大道上正确的正视自身存在问题，及时地、积极地采取应对策略，从完善机构、培养人才、建立制度、应用先进信息技术手段、运用科学的管理模式等方面入手，真正使用好、管理好医保资金这个“大蛋糕”，发挥好医保资金的“保命钱”功能，并保证其资金的安全性，都是值得我们不断深入研究的。

参考文献

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作者:胡小华 单位:无锡市梁溪区黄巷街道刘潭社区卫生服务中心