护理质量管理研究

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护理质量管理应从传统的经验管理模式向科学管理模式转变，护理质量问题的产生需要分析其构成因素各因素之间的影响机制，从中析出影响质量的贡献因子，为质量改进提供科学决策，从而提高护理质量管理活动的效率。护理质量结局的评价需要应用科学的护理质量检验工具，将繁杂的信息经过系统化整理和程序化的处理，客观而准确地监测其质量水平。质量管理学者在长期的实践中的提炼总结成功的质量管理方法和通用的质量工具。

1根本原因分析(RootCauseAnalysis，RCA)

1．1工具简介

又称为“根源性分析”，是一种回溯性失误分析方法，最早应用于航空、核电等高风险领域。1997年美国JCAHO将其引入医院管理界。RCA是以系统和流程改善为目的，通过一定的程序化的问题处理方法，经过广泛地收集主客观证据和系统规范化的分析，突破事件的表象特征，透视失误发生的过程，逐步挖掘最源头原因，进而实施有针对性的预防行动，防止同类失误的再次发生。RCA的核心概念是:分析整个系统或流程的缺陷，而非追究人为的过错与责任，找出潜存于组织系统内部的造成行为偏差的根本原因，进而改善系统及流程，减少同类事件的发生，营造一种重视管理、持续改进的安全文化。主要应用两大方面:①单一重大不良事件;②后果不严重但高频的事件。主要概念包括:

1．1．1直接原因又称近端原因，导致事件发生比较明显或比较容易想到的原因。

1．1．2间接原因导致直接原因发生的原因，通常可分为多个层次。

1．1．3根本原因存在于导致事件发生的众多间接原因之中，通常位于较深的层次，需通过一定的逻辑关系分析才能确定。确定是否根本原因的原则是:通过纠正或改进该原因，可以有效防止同类事件的重复发生。

1．2应用实例

化疗药丝裂霉素推注剂量增加10倍，造成患者急性骨髓抑制。

1．2．1准备阶段①成立RCA小组:包括一线专业人员、相关专业负责人、RCA主要负责人以及院外人员，以3～4名为宜，最多不超过10名。本案例RCA小组成员涉及化疗药从开具医嘱、药房发药到患者给药的相关流程的临床一线工作人员(包括医师、护士、药师)、具备肿瘤化疗专业知识并能够主导团队运作的管理者(护士长、肿瘤科主任、护理部及医务科主任)，医院RCA专家，由护理部主任担任组长。②事件情景简述，聚焦2个内容:①发生了什么事;②造成了什么后果;本案例即静脉推注10倍标准剂量的化疗药丝裂霉素，造成患者急性骨髓抑制。③事件资料收集:作为后续分析的重要佐证，应尽快收集，避免时间因素导致淡忘重要细节。包括:临床资料、与事件相关的文件规范、回顾相关的专业文献与研究、事故发生的背景资料(如时间、地点、谈话记录等)。本事件采集内容包括病历记录、检验报告、护理记录单、医嘱单、丝裂霉素、护理操作流程、事件发生的背景、有关丝裂霉素的文献资料，访谈对象包括责任医师、责任护士、后台护士、责任药师。

1．2．2找出近端原因

1．2．2．1事件还原与流程梳理更加具体详实的描述事件发生的始末(包括何人、何时、何地，如何发生)，确认各个环节的先后顺序，按照时间顺序对事件涉及的流程进行梳理，列出事件相关的护理程序，对比其执行过程是否符合护理规范，医院是否已制定并执行与此事件相关的工作流程。评估:①事件中执行的步骤与医院规定的相符吗?②事件中执行的步骤与平常做的一样吗?还原事件原貌的方法包括叙事时间表、时序法、因果图等。一般采用时间轴及流程图来表示，注意聚焦事件的事实，切记直接跳至结论。接下来，从事件涉及的每个工作环节出发，对照已有的工作制度或标准查找违规行为，初步获得直接原因。

1．2．2．2辨识近端原因方法包括鱼骨图、原因树、推移法等。本案例中医院制订的操作规程是完善的，按照医疗不良事件的近端原因8个分类(患者因素、个人因素、工作因素、沟通因素、团队与社交因素、教育训练因素、设备资源因素、机构政策因素)［2］。运用鱼骨图分析，归纳出主要导致事件发生的近端原因为:①医师涂改医嘱影响辨识度;②护士对有疑问的医嘱未查清即盲目执行;③转抄“临时医嘱”，未执行双人核对;④护士一贯的操作方法，即临时医嘱提前到药房借药;⑤新进科室人员药物知识培训不足;⑥存在疑问时未认真询问纠察;⑦护理人员紧缺。

1．2．2．3实地调查以佐证近端原因实地调查掌握上述近端原因的现况及趋势，遴选具有稳定性、可测量性及可靠性的指标进行数据统计。回答3个问题，如果答案为“不会”，即为根本原因，如果答案为“会”，则为近端原因或称为促成原因。见表2。本案例最终确定3个根本原因:①护士对有疑问的医嘱未查清即盲目执行;②护士一贯的操作方法:即临时医嘱提前到药房借药;③新进科室人员药物知识培训不足。

1．2．4制定和执行改进计划

1．2．4．1制定降低风险的策略方法包括文献查阅、头脑风暴、实施工作内容和流程标准化、加强专业素质培训与考核、成立安全监控组织等。本案例中针对上述根本原因和近端原因，拟定风险预控策略为:①全院每个护理单元成立医嘱核心制度落实的实时监控小组，提升核心制度的执行力与落实率;②加快医嘱信息化系统建设，逐步取消手工医嘱，并将全院高危药物的剂量阈值纳入信息预警系统;③编写各专科高危药物指导手册，设计课程，列为新入科人员的必修课程，成绩合格方可独立处理此类医嘱;④医嘱的双人核对，其中1人必须具备在本专科工作≥5年。

1．2．4．2制订改善行动计划一般需要RCA小组成员、医院行政管理者、相关专业专家以及事件涉及的部门、学科的通力合作，管理者必须重视，整改策略的教育培训要做广做实，特别是流程改进，必须保证工作人员的知晓度与依从性。

1．2．4．3改善计划的执行采用PDCA管理循环，即Plan(计划):拟订改善计划，进行数据收集;Do(实施):落实改善计划，进一步数据收集及分析;C(检查):检查每项工作内容是否落实到位，并从实践中继续学习;Action(处置):制定标准作业流程以保持优良的部分，继续实施流程的改进。需要强调的是，对于严重差错事件，必须在进行RCA同时采取补救措施。本案例中，医务处和护理部接到报告后，立即采取血液透析、保护性隔离、院外专家会诊等一系列的紧急补救措施，力求将伤害减到最低。

2五常法(5S)

2．1工具简介

五常法源自5个以“S”为首的日本字，又称5S，即常组织(Seiri)、常整顿(Seiton)、常清洁(Seiso)、常规范(Seiketsu)和常自律(Shitsuke)。是用于现场环境质量管理的一种有效工具，其特点是简单、易行、效果迅速、明显，但需持之以恒。营造整洁、安全、有条不紊的工作环境，提高工作效率和员工素质，塑造卓越的环境品质和组织形象。

2．1．1常组织筛选工作中必需与非必需的物品，使两者区分开，并将必需物品的数量降到最低，置于方便取用的区域，清理非必需的物品或归入仓库。主要目的是腾出“空间”，活用“空间”，规避误用。主要步骤:①实施工作场所的全面查检;②确立该区域物品必需与非必需的评判标准;③移除非必需物品;④调查必需物品的使用频率，确定常用量;⑤根据物品的使用频率实施分层管理。

2．1．2常整顿在常组织后，对现场所需物品实施标准化放置，做到定点放置、定量供应，明确标识，摆放整齐，可采用目视管理、颜色管理、增加透明度等原理进行设计，主要目的是提高物品取用、放回的效率，30s内就能找到所需物品。主要步骤:①分析现状:例如不知晓物品名称与地点，存放点太远、存放点分散，杂乱堆放寻找费时，无标签导致盲目寻找等。②物品分类:评估必须物品的性质、用途和使用频率，统筹分析区域场地和收纳架，遴选合适的定点位置和清晰标签。③放置方法:常用物品放在容易取到的地方;物品存放在膝关节到肩膀高度范围;笨重物品放在底层;针对效期物品遵循先进先出原则，按照有效期先后顺序排放;制定物品管理标准与使用登记本;规定每类物品定量基数，根据病区常规用量设置存量最低阈值，避免存量不足延误使用。

2．1．3常清洁保持环境、设备、仪器、物品处于清洁状态，杜绝污染脏乱。主要步骤:①划分清洁责任区，制定查检表;②注意清洁范围要全面、隐蔽位置要关注、仪器设备的清洁保养;③定时实施清洁活动;④全员履行清洁任务。

2．1．4常规范连续、反复地坚持常组织、常整顿、常清洁工作，实施环境教育和行为养成，实现优良的工作方法及理念的标准化和规范化，维持环境管理的常态长效。主要步骤:①认真落实常组织、常整顿、常清洁工作;②规划责任区，落实责任人;③充分吸纳创意，全面推行透明度、视觉管理和看板管理法;④建立经常性的激励制度;⑤制定督查标准和督查方法;⑥强化5S管理意识。

2．1．5常自律要求人人依规定行事，养成好习惯。主要步骤:①持续推行上述4S至常态化;②制定共同遵循的行为规范标准;③持之以恒;④定期实施五常法质量督查。

2．2应用实例

五常法管理在病房药品管理中的应用。

2．2．1成立药品管理的五常法推行小组成立由护理部、病房管理质控管理委员会、病房护士长为主活动小组，负责制定病房药品5S管理规范和评价标准、培训5S基本知识及药品5S管理规范标准、定期组织实施药品5S管理的督查与整改。

2．2．2具体实施步骤:

2．2．2．1常组织①对普通病房药品按照取用的地点进行全面查检和分类，划分为:抢救车药品、冰箱药品、毒麻药品、出院带药、高危备用药、常规备用药、大输液、外用药、口服药等。②确立每一区域的必需药品，移除非必需药品;③调查每类药品的每日常用量，同一区域的不同药品根据使用频率实施分层管理。

2．2．2．2常整顿①将同一区域的所有药物进行分类，如对于冰箱药品，全院病房统一划分为:备用药(如消炎痛栓)、长期医嘱用药(主要是静配中心不能配制的长期医嘱药物，如需避光的弥可保)、病人暂放药(如白蛋白等自费药)、使用中的药(如胰岛素)和医生实验类药等，在各类药品的容器外贴上标识，胰岛素的容器外加贴高危药标识。对每一类药物进行标识设计，如内服药为蓝色边，外用药为红色边，剧毒药为黑色边;②对于用量较大的药物如大输液，按照效期进行排放，落实先进先出;③建立全院统一的各类药品登记本，每班次每天清点，登记效期、数量、外观质量，如《冰箱药品记录登记本》、《备用药品使用登记本》、《麻方使用登记本》等，各专科根据临床需要对不同药物的存量设置最低阈值，如护理部统一规定备用药品不得少于基数的2/3。④根据目视管理原则，另外制定了各类药品的警示牌，如音似药品、貌似药品、近有效期药品、高危药品等。

2．2．2．3常清洁①根据不同药品区域划分清洁责任区，制定清洁标准;②由专人负责定期清洁;③护士长不定期抽查，考核结果纳入绩效考核。

2．2．2．4常规范和常自律①病房护士长每季度安排“物品管理班”，对全科护理单元的物品、药品进行全面整顿，实施效期统筹管理;②护理部每半年举行全院范围的五常法管理评比活动，对于各类亮点创意进行全院推广，并纳入标准规范;③对优胜病区和个人进行奖励;④每年设立五常法管理月，以五常法管理为主题举办知识竞赛、小品情景表演、创意展示等活动，寓教于乐，促进习惯养成。

3品管圈(QualityControlCircle，QCC)

3．1工具简介

QCC是指在自愿的原则下，由同一工作场所的人员，自发地以小组的形式组织起来，由成员主动提出，全体人员通力合作，活用品管手法，讨论及尝试解决工作现场存在或潜在品质问题的活动的团体。具有普遍性、自愿性、目的性和科学性的特点。它实现了管理核心由“物”转向“人”，管理重心从“结果”转向“因素”，管理方法从“监督管理”转向“自主管理”，管理心态从“被动接受”转向“自主参与”，有利于提升工作人员发现与解决问题的能力，强化质量与成本意识，有利于形成学习型组织。QCC一般步骤分为“4段10步”，即①Plan(计划):选择课题、计划拟定、现状把握、目标设定、要因解析、制定对策;②Do(实施):实施对策;③Check(检查):效果确认;④Action(处理):巩固措施、总结及下一步计划。

3．2应用实例

缩短全膝关节置换术后患者首次下床活动时间。

3．2．1选择课题一般遵循5M选题法，即可行性(Manageable)、可量化(Measurable)、持续时间适中，小于半年(Moderateduration)、医院重视(Managementappreciation)、员工共识(Members'pride)。发现问题的3个方向:①日常工作常见问题;②从工作结果或反省中发现问题:如受患者抱怨最多的是什么?经常困扰我们的问题?领导、医师、患者的要求(期待)是什么?;③与循证证据存在差距的问题:如最新的循证证据或指南是什么?为什么没有实施?如何实施?可采用头脑风暴法选择主题，主题遴选方法见表3。本案例确定主题为:缩短全膝关节置换术后患者首次下床活动时间。

3．2．2拟定计划应用甘特图拟定计划书，时间从2014年4月—7月，每项工作均有专人负责。

3．2．3现状把握制作择期行全膝关节置换术患者围手术期工作流程图，利用查检表收集了2014年1—3月期间入组的30例患者，调查导致患者术后首次下床活动时间的延迟原因，制作了改善前的柏拉图。依据2/8原理筛选出3大主因:即疼痛，VAS评分≥4分;导管未拔除;缺乏医护人员支持教育。

3．2．4目标设定按照QCC程序的计算公式:目标值=现况值－改善值=现况值－(现况值×改善重点×圈能力)=95%－(95%×83%×96%)=19．3%。在2014年7月31日之前，实现目标:①患者术后首次下床活动时间缩短至术后20h内，定为合格标准;②患者术后首次下床活动时间(术后20h内)的不合格率小于20%。

3．3．5要因解析首先针对问题进行原因分析，方法有鱼骨图、树图、关联图，其次进行真因验证:①收集因果图、系统图或关联图分析的末端因素，这是问题的根源;②查看末端因素是否有不可抗拒的因素(即现实无法采取对策的因素);③对末端因素逐条确认，以找出真正影响问题的主要原因，可采用现场测试、测量以及调查分析等方法。本案例根据现况调查结果，应用鱼骨图法分别解析影响患者疼痛、早期拔管及支持教育缺乏的原因，再次经过临床调研佐证确立真因。

3．3．6对策拟定包括:①针对真因来拟定改善对策;②评价对策的可行性、经济性及效益性;③对策内容应为永久有效对策，而非应急临时对策;④考虑对策之间的依存关系，拟订实施顺序及时间，并进行工作分配;⑤对策拟订后，需获得上级批准方可执行。

3．3．7效果确认包括有形效果和无形效果。①有形成果:本案例中，全膝关节置换术后患者首次下床活动时间平均由原来的102h缩短到平均14h。术后首次下床活动时间(术后20h内)的不合格率由原来的95%降低到16．7%。目标达标率=(改善后－改善前)/(目标值－改善前)×100%=(16．7%-95%)/(19．3-95%)×100%=103%。②无形成果:实施品管圈后，圈员们的团队精神、责任感与荣誉感、活动参与度、质控工具运用能力、解决问题能力均显著提升。

3．3．8巩固措施、总结及下一步计划关于问题得到了解决的内容，为了防止再发，需要以下巩固措施:①制定标准;②确定管理方法;③落实管理措施，实施效果追踪。接下来需要对品管圈的实施进行检讨与整改分析，并拟定下一个品管圈计划。

作者：施雁 单位：同济大学附属第十人民医院