临床医学硕士专业研究生职业道德培育

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〔摘要〕医学伦理学视域下的职业道德培育路径，应结合医学研究生自身的特点和特殊环境来考量对其职业道德要求的合理性，体现不同培养阶段和节点上的具体矛盾，充分考虑医学研究生学习和轮转的特殊需求，重视个体的特殊成长环境和差异性的需求，突破校园教育文化的局限。同时，要体现“以人为本”的理念，加强对他们的社会地位和人格心理的关爱、生活质量和生存状态的关注、学习过程和职业前景的关心，帮助他们健康成长、科学成才和全面发展，促进医患关系的改善和医疗卫生行业的医德医风建设。

〔关键词〕医学伦理学;临床医学硕士;医德教育;职业道德

1伦理学的实践性和模糊性

伦理学，作为一门主要反映现实生活的学科，它关切的是人类日常生活和日常行为，是所有人文学中最具实践性的，最能体现人文学特征的哲学分支学科［1］。伦理学和医学的早期发展都能在古希腊找到源头，在这里，医学技术是古希腊人对自然达到相当精确地观察和了解的唯一领域，医学已经是一种真实而真正的技艺［2］。亚里士多德是西方伦理学的奠基者，他赋予了伦理学的实践理性，把伦理学定义为关乎幸福和善的学问。为了解释伦理学的纯粹理论和实践应用的特殊关系，他在《尼各马可伦理学》中经常引用医学的案例来类比。伦理学是基于人类具体社会生活和实践的智慧，具体讨论人们的哪些行为在什么时间什么情况下的好坏、善恶和美丑。伦理学虽然也可能靠逻辑的推理来确认知识的准确性，但它从来没有能够像数学或化学等学科一样确立精确的概念或公理，它主要的方法论是道德叙事，简单来说就是讲故事。伦理学经常会讨论什么行为是道德的或不道德的?什么行为是善的或恶的?然而，很多讨论都没能寻找到普遍认可的公理或者通用的准则，在有关道德的定义和判断及其评价上，可以说，伦理学从来都是模糊的。这是因为，所有人都是独特的个人和具体关系的结合点，他的行为都是具体的而不是抽象的，必须结合他自身的特点和所处特殊环境来考量。

2医学伦理学的视域

近年来，医疗卫生领域层出不穷的矛盾和问题，使得人们把视野和希望投向医学伦理学，以期能就有争议的现实道德问题达成一定的伦理共同体内的道德共识，维护或确立特定道德原则的权威性［3］。可是，现实的情况并不乐观。在现代社会快速转型过程中，关乎道德行为的内在约束越来越少，重要性不断增加的外在制度约束却因不同的利益诉求又难以达成一致。许多事件一次次冲破道德底线，却并没有及时可靠地得到伦理或道德的认可或谴责，而仅仅被社会当作一个个可以容忍其存在并任其发展的事实而已。药品回扣、学术腐败、医学研究生的培养变为低价劳动力的免费使用、医疗服务被套用经济原则作为商品去交易、“职业医闹”突破道德底线成为社会常态、“防御性医疗”有了更为合理的存在基础等。医学伦理学不仅讨论医学活动中各种关系的事实如何，也包括这些关系如何能够成为道德善，并达到道德最终目的，即增进全社会和每个人的利益［4］。很多探讨医学伦理学的观点，集中于追寻医学技术热点而忽略医学活动对社会关系影响的思考，关注案例分析和引用而缺少了价值的判断和道德的考量，从这两年医学伦理学领域内对“基因编辑”“精准医疗”等热门问题的追捧即可窥见一斑［5］。那么，医学伦理学到底是伦理学的概念和原则在医学中的应用?还是医学自身在不同的历史发展阶段和特定环节产生问题可以从伦理学的角度来审视和考量?这是两种截然不同的认知路径，自然也就有两种不同的思维方式和方法论。医疗卫生活动是人类生活实践的特殊领域，具有诸多特殊属性，不可用其他的生活实践方式，特别是经济活动和日常道德活动进行简单类比，也就不能简单套用已有的学术理论进行简单的推衍［6］。伦理学概念与医学的结合并不是要通过抽象的某个公理或者公式来对医学活动中的问题作出回应，而是要根据这些问题的萌发产生发展演变过程及其影响和关联的各种关系中去把握和解释，这些过程和关系都不可避免地带有特殊性。

3医学生职业道德的现实需求

当前，在科学和技术领域取得持续的高速发展的同时，却不断造成人性的扭曲和道德文明的不正常发展，导致日益复杂恶化的医疗环境和不断升级的医患纠纷，诸多因素里不可忽视的就是医师职业道德的缺失和滑坡，以及长期以来医学教育与社会发展需求的严重脱节。简单来说，医学教育致力于培养合格的毕业生，而忽视合格的医师培养。职业道德，以道德的善恶标准对职业态度和行为的评价，严格来讲，对尚处于学生阶段的专业学位研究生并不完全适合。但是，纵观医学本身发展历程、医学活动中各类交织的社会关系和医师的成长过程，以及越来越多的医患关系问题，使得医学研究生的教育不再单纯地局限于研究生教育领域或者医师培养领域，而是以保障研究生培养质量和提高医疗服务质量为核心，重视医学研究生的职业素养、职业操守和人文素养、人文精神的全面教育。因此，职业道德的培育就成为医教协同背景下医德教育的必要环节和医德建设的根本所在。同时，也有利于医患关系的改善。长远看来，对逐步优化医疗环境和不断改善医疗卫生行业的作风建设也有着内在的促进作用。

4职业道德培育的路径

医师职业道德，在医疗活动中符合医生职业要求和特点的道德意识、行为准则和行为规范的总和。真正的道德行为是内在的约束，是自觉的，而这种自觉性来源于理性认识。职业道德可以根据理性原则建立起来，并在实践中不断进化和完善，这就是职业道德的培育过程。个体的成长过程是主体不断走向自觉的过程，教育本身的重要性和先导性不言而喻，但是，现行的职业道德教育致力于构建教育管理者的“应然教育”，按照各类规章制度来约束和塑造符合标准的医学生，全然不顾医学生自身成长的规律，也不顾有些部门之间规章制度的相悖之处，严重偏离了教育文化“以人为本”的本质，严重损害了受教育者的利益，自然也就只能形成纯粹理论化的教育，不能落到实处。职业道德教育和实践之间的长期严重脱节，使医德教育无法成为内化于心的自觉性［7］。有效的解决路径在于，在医学伦理学的视域下，把研究生教育文化的普遍性和医学研究生职业道德教育的特殊性在教育的全过程和全部节点上结合起来，在实践基础上不断展开、有序推进和丰富发展;突破校园教育文化的局限，以人为本，加强对医学研究生这一特殊社会群体的社会地位和人格心理的关爱、生活质量和生存状态的关注、学习过程和职业前景的关心;保障和维护他们应有的权益，使他们形成一种能动的具有建构意义的实践理性指导自己的职业和人生，促进他们的全面成长和成才，不断为社会培养合格的毕业生和优秀的医生。首先，医学研究生的职业道德培育的视域要是伦理学的。医学活动中的很多事情和关系，只是普通事件的事实描述，并不具有伦理学意义，这一点要严格区分开来。比如，某项医学技术本身不具有伦理学意义，只有到技术的应用才会引发伦理学思考，要防止泛道德化的倾向。所以，要引导学生对道德问题、道德概念、道德目的、道德价值与规范等有正确的认知，在临床工作和学习中能理性判断优良的、正确的道德和恶劣的、错误的道德的区别，避免受非道德的因素影响，更要警惕一些似是而非的道德评价。近些年来，在社会舆论领域遇事往往把目光聚焦于道德，看待社会中的问题和事情，不分事由、不查事实、不辨事理，片面地将道德评判绝对化、极端化，似乎道德问题是其他社会问题的根源，道德导向成为解决所有社会问题的根本，甚至出现了“道德掩盖事实”“道德绑架常识”“道德挟持司法”“以道德审判代替法律”等现象。这种泛伦理思维夸大了道德的功能，是法治思维缺失的一种表现，妨碍了在社会中探寻问题产生的真正原因和解决问题的有效办法［8］。其次，医学研究生的职业道德培育的路径要结合医学研究生自身的特点和所在的特殊环境来考量职业道德要求的合理性。如前所述，医教协同背景的临床医学专业学位研究生是一类特殊的研究生群体，既显著区别于其他学科的研究生，也不同于正式就职的医生;他们既是研究生又是规陪学员，既要跟随导师学习又要跟随带教医师轮转，既有要毕业和申请学位的论文压力又有住院医师培训的考核压力，但并没有与社会规培人员一样的福利保障和工资待遇。所以，用医疗卫生行业现有的一些职业道德规范来要求他们并不一定合适。第三，医学研究生职业道德培育的路径要把握不同培养阶段和节点上的具体矛盾。大部分学生在本科学习期间已经接触到有关职业道德的内容，但是很多学生迫于考研压力，并没有对职业道德有较为深刻的认知。进入研究生阶段之后，研一的上半学期是基础课和专业课的集中学习，这个阶段他们的临床工作任务相对较轻松，应进行医德理论的基础性认知和培养，大量讲授伦理学知识和分析经典案例;研一下半学期，大部分学生都已经进行学位论文开题并开始临床轮转，毕业、申请学位和轮转考核的压力会一直持续到研三上半学期甚至更晚，这个阶段就不宜进行集中的理论学习，而应该因时制宜地指导他们进行社会热点分析、临床实践反思、社会调查实践和小范围的组织研讨，逐步理解和掌握医德准则、规范，学会用伦理学分析具体问题;研三下半学期的时候，他们面临毕业和就业的压力，恐惧和不安的心理会比较普遍，这时候把职业道德教育融入职业辅导是十分必要的，这有利于帮助他们实现由学校人到社会人的顺利过渡，同时对其成才预期、发展定位也起着至关重要的支撑作用，从而更容易胜任高素质岗位的需求［9］。同时，要充分利用好入学教育、开题报告和中期考核、轮转阶段性考核、毕业考核、论文答辩和学位授予等一些重要节点，把医德教育融入研究生培养的过程中，起到润物无声的效果。再次，医学研究生的职业道德培育的路径要充分考虑医学研究生学习和轮转的特殊需求。导师对研究生的指导贯穿整个培养过程，在医学研究生职业道德培育过程中的作用是直接的、显而易见的，也是无可取代的，研究生们既需要导师能给予较好的学业指导，也需要导师能以身作则、躬亲示范;医教协同中职业道德培育的重要阶段就在于临床轮转，带教医师应该以较高的责任感和丰富的临床、理论知识完成带教任务，提高学生的伦理素质和解决实际问题的能力［10］，他们的职业道德素质对研究生的道德认知和实践有着直接的影响。但是，受制于现有的教育制度、医疗制度和超负荷的临床工作量，相比于导师指导研究生的积极性，带教医师对指导轮转研究生并没有太多热情。所以，如何科学合理地选拔出合格的带教医师，如何提高和保证带教医师的质量也是研究生职业道德培育过程中不可忽视的问题。网络时代，研究生的一些羞于表达或难于表达的需求会以匿名的方式通过校园网络、校内贴吧、论坛、即时聊天工具等途径反映出来。管理部门要重视这些信息的收集和整理，及时发现能够改进的地方，可以起到管理育人和服务育人的积极作用。最后，医学研究生的职业道德培育的路径还要重视个体的特殊成长环境和差异性的需求。大部分的医学研究生正处于适婚年龄、心理情感较为丰富、敏感，很容易有较大波动，对人生和社会的认知不深刻、不全面，心理上对家庭还有着有较大的依赖，这要求职业道德教育要建立具体分析和个别解决的策略，充分考虑每个学生的成长环境和家庭因素的差异性，建立和加强与其重要家庭成员的沟通与合作，因人而异和因材施教相结合，既实现职业道德规范的统一化，也尊重学生个体成长的差异性。

作者：荣虎只 单位：郑州大学第一附属医院研究生处