膀胱癌患者中医证候要素临床研究

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摘要目的：探究膀胱癌患者中医证候要素。方法：收集2013年1月至2018年5月在辽宁中医药大学附属医院肿瘤科住院治疗，以膀胱癌为第一诊断的患者48例。根据患者临床表现参照病位要素、病性要素、虚实辨证标准辨证进行分析，并对病性要素和病位要素进行聚类分析归纳膀胱癌的主要证候分型。结果：虚证要素以气虚证居多，实证要素以热毒证、气滞证居多。主要证候分型有气阴两虚证、肾气亏虚证、热毒蕴结证、肝郁气滞证，前3型部分夹杂气郁病机。结论：早诊早治改变了膀胱癌原始的症状、证候，健脾益气、调畅气机有重要临床意义。

关键词膀胱癌；证候要素；气虚；气郁；健脾益气；调畅气机

资料与方法

1研究对象

采用回顾性研究方法，选取2013年1月—2018年5月在辽宁中医药大学附属医院肿瘤科以膀胱癌为第一诊断住院治疗的患者。期间入选患者共48例，其中男31例，女17例，年龄最大者92岁，最小者46岁。未手术患者7例，手术患者41例，其中20例患者发生转移，具体情况为：淋巴结转移8例，骨转移6例，肺转移6例，盆腔转移4例，腹腔转移3例，尿道转移2例，肝、输尿管、腹壁转移各1例。

2方法

2.1纳入标准①经影像学或病理学诊断为膀胱癌；②中医四诊资料完全。2.2排除标准①中医四诊资料不全；②同一患者多次入院症候相同；③死亡出院患者。

3临床辨证

录入膀胱癌患者临床表现，参照辨证方法进行病位要素及病性要素、虚实辨证分析。3.1病位要素辨证病位要素辨证辨证参照《中医诊断学》[1]-“证素辨证”-“病位证素”及《病位证素的特征》[2]。3.2病性要素辨证气虚、阴虚、阳虚、血瘀、热毒、气滞证参照《恶性肿瘤中医诊疗指南》[3]（以下简称“指南”）-“膀胱癌”、痰湿证参照“指南”[3]-“肺癌”。3.3虚实辨证虚实辨证参照《中医诊断学》[1]中“八纲辨证”-“虚、实辨证”；

4患者治疗情况

7例未手术患者接受单纯中医药治疗，10例患者手术后拒绝膀胱化疗药灌注而选择口服单纯中药汤剂治疗。其余患者接受手术后接受西医治疗，具体为膀胱化疗药灌注21例、全身化疗9例，盆腔放疗4例，靶向治疗、生物治疗各1例。

5统计方法

对录入的患者临床表现，用MicrosoftExcel软件进行频数统计并制表。将病位和病性要素进行量化处理，有设为1，无设为0，采用SPSS20.0进行k-均值聚类分析。

研究结果

1患者主要临床症状

本研究共收集到患者临床症状36种，出现频数大于5%的有26种。症状频数前9位的症状依次为：乏力、寐差、纳差、尿频尿急、少腹痛、便秘、尿血、气短懒言、腹胀。膀胱癌最常见症状的血尿有9例、尿中夹血块有4例，两者之和共13例次，仅并列位于第五位。而有气虚典型症状的乏力患者为37例，位列第一；有气郁典型症状的寐差患者为24例，位列第二，如加上少腹痛、腹胀、胸闷三者之和共的26例次，含有气郁表现的患者最多。

2病位要素辨证结果

48例患者的病位要素涉及膀胱。进一步的分析表明，除肾以外的脏腑，均夹有气机不畅的临床表现，如寐差、腹胀、腹痛、胃胀、胸闷等症状。

3病性要素辨证结果

将出现的病性要素按照虚实辨证分为虚证和实证要素，虚证要素出现47例次（97.92%），实证要素出现23例次（47.92%）。其中单个病性要素患者26例，2个病性要素复合患者22例。

4证候要素聚类分析结果

将上述病位和病性要素进行量化处理，有设为1，无设为0，进行聚类分析归纳总结膀胱癌患者的主要证候分型，共聚6类，根据证候要素特点归纳。

讨论

中医古籍中没有膀胱癌病名的记载，但从临床表现看，可归属为“尿血”、“血淋”、“癃闭”等范畴。肾与膀胱相表里，肾气透达膀胱，蒸化水气，“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”（《素问•灵兰秘典论》），说明膀胱病与肾的病位关系。《内经》中“饮食入胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布”等描述了膀胱、脾、肺的关系。本研究表明，膀胱癌患者病性要素中虚证要素偏多，尤以气虚证为第一要素。手术、膀胱化疗药灌注、全身化疗、盆腔放疗，靶向治疗等抗肿瘤治疗手段用在治疗肿瘤同时，也能耗伤人体正气；而肿瘤患者本身大都存在正气不足的机体状态，所以在膀胱癌的病程中，以正气亏虚为本。近60%患者为气阴两虚证和肾气亏虚证，究其原因脾胃为后天之本，肾为先天之本，受五脏六腑之精而藏之，肾中所藏阴精、阳气，虽源于先天，须赖脾胃所化生的后天之精的补充和滋养，化疗后损伤脾胃，后天之精不能充养培育先天之精；还有部分患者接受放疗也可能灼伤阴液，故出现如口干、口渴、消瘦、五心烦热、腰酸、怕冷等症状。由于本研究中大部分患者经手术切除肿瘤，所以，膀胱癌本来的典型证候热毒蕴结证，仅有20%左右，而且，出现的尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，大多由膀胱灌注化疗药后热毒积聚于膀胱，以及导尿管刺激引起，即膀胱癌的早诊早治修饰或干扰了膀胱癌的原始症状。热毒伤气致乏力、神疲等虚损表现。因此，上述3型中，均存在气虚证候要素。15%患者为肝郁气滞证，膀胱位于下焦，膀胱腑病，影响中焦，中气不化，则枢轴运怠，升降失调，肝主疏泄调畅全身气机，肝气不疏而气滞；气为血之帅，气推动血行，气滞导致血瘀，而金•李东垣认为“恶血必归于肝”，脾统血，气滞、血瘀杂合而致病。但在全部患者中，除肾以外的脏腑相关症状中，均有气郁的表现，即病程迁延、治疗影响等原因，使大部分证型的病机中夹气机不畅因素，所以，气郁表现参杂在一些病位和病性要素中。。《灵枢•决气第三十》言：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”，脾胃运化功能失常，中焦受纳水谷并吸收其精微能力减弱，而致头晕、心慌、面白等血虚证候发生。脾为生痰之源，肺为储痰之器，“肾者，水脏，主津液”（《素问•逆调论》），肺、脾、肾三脏功能失调，津液代谢障碍而致痰湿证出现。但是，这两种证候均较少并且病机与主要病机有所偏离，故可以认为是膀胱癌的变证。有研究提出应用中医药治疗膀胱癌能提高患者生存质量，减轻化疗毒副作用，延长患者带瘤生存期[4-6]。殷东风教授对恶性肿瘤诊疗经验总结提出肿瘤患者的形神医学，对肿瘤本身的治疗看作是治形，对患者症状的改善看作是治神，且神的维护贯穿肿瘤治疗的始终[7-8]。膀胱癌的西医治疗以微创等手术为主，辅助膀胱化疗药灌注治疗，如果出现膀胱以外器官转移，则选择全身化疗或放射治疗，这些治疗属于治形；对于肿瘤直接影响出现的症状及抗肿瘤治疗相关的副作用的治疗属于治神。在具体的辨证治疗方面，由于气虚证为第一要素，所以补气的六君子汤加味方-益气消积汤应用最多；又因为气机紊乱为伴生病机，加上有明显的肝郁气滞型患者，所以，自拟调畅气机为主的柴胡龙牡汤应用也多。益气消积汤与柴胡龙牧汤均有参类、炙甘草、半夏，所以，益气消积汤加入柴胡、黄芩，可加强调畅气机作用；柴胡龙牡汤加入茯苓、白术、陈皮，可加强益气健脾作用。刘冬等[9]研究认为膀胱癌可从肝论治，殷东风教授治疗恶性肿瘤强调调畅气机[10-11]，而在益气、调气之间转换或并用，是殷东风教授用药的一个特点。在此基础上，热毒蕴结者合用八正散加减或清热解毒药；肾气亏虚者合用六味地黄丸加减。在扶正驱邪原则指导下，在辨证施治、随证加减同时，加用猪苓、土茯苓、生薏苡仁、莪术、浙贝母、半枝莲、白花蛇舌草等驱邪及引经药。以期形、神并治，在提高生存质量基础上延长生存期。期待本研究结果为中医、中西医结合提高膀胱癌疗效的循证医学研究有所帮助。结论由于膀胱癌诊断、治疗技术进步以及伴随的生存期延长，原有的经典证候减少，正气亏虚和气机不畅患者增加，提示膀胱癌中医治疗中，健脾益气和调畅气机有重要临床意义。

作者：韩亚茹 殷东风 单位：辽宁中医药大学 辽宁中医药大学附属医院