中医治疗乳腺癌术后便秘的经验探讨

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摘要:便秘是乳腺癌患者在化疗过程中常见的不良反应之一，严重影响患者生活质量。以中医传统理论为指导，乳腺癌患者化疗中出现便秘病位虽在大肠，但又与肝、脾、肾等脏腑功能失调密切相关，根据其气机不畅、津液亏虚、临症多见虚实夹杂的特点，确立“补气养血，行气通便”的治疗原则，自拟方药“理气润肠汤”随症加减治疗，常可获得满意疗效。

关键词:化疗;便秘;中医;理气润肠汤;乳腺癌

1中医病因病机分析

中医对便秘的认识由来已久，《素问•至真要大论》曰:“太阴司天，湿淫所盛……大便难，阴气不用。”张仲景在《伤寒论》中，将便秘作为单独的病症进行了论述，提出了“阴结”“阳结”“脾约”“津竭”等不同的证型。《诸病源候论•大便难候》曰:“大便不通者，由三焦五脏不和，冷热之气不调，热气偏入肠胃，津液竭燥，故令糟粕痞结，壅塞不通也。”《圣济总录•卷第九十七•大便秘涩》指出:“大便秘涩，盖非一证，皆营卫不调，阴阳之气相持也。若风气壅滞，胃肠干涩，是谓风秘。胃蕴客热，口糜体黄，是谓热秘。下焦虚冷，窘迫后重，是谓冷秘。或因病后重亡津液，或因老弱血气不足，是谓虚秘。或肾虚小水过多，大肠枯竭，渴而多秘者，亡津液也，或胃实燥结，时作寒热者，中有宿食也。治法虽宜和顺阴阳，然疏风散滞，去热除冷，导引补虚之法，不可偏废，当审其证以治之。”按中医脏腑理论，大肠为传导之官，以降为顺，以通为用，便秘主要责之于大肠功能失调。而乳腺癌化疗所致便秘病位虽在大肠，但又有其特殊之处，一为肠腑气机不畅，二为肠道津液不足，以虚实夹杂者为多见，临床主要与肝、脾、肾等脏腑功能失调有关。

1.1肝郁气滞，肾虚精亏

在乳腺癌的中医病因中，肝郁气滞、情志内伤及肾虚精亏、禀赋不足是其主要的内在因素，乳腺癌患者多长期处于抑郁状态，忧愁思虑过度，致气机郁滞，通降失常，“气内滞而物不行”，或先天禀赋不足、久病伤肾，肾精亏虚，肠道失润，则致糟粕内停，大便秘结。

1.2脾胃失司，津伤肠燥

《景岳全书•秘结》曰:“秘结证，凡属老人、虚人、阴脏人及产后、病后、多汗后，或小水过多，或亡血失血、大吐大泻之后，多有病为燥结者，盖此非气血之亏，即津液之耗。”手术及化疗药物的应用在祛邪的同时，也损伤人体气血，脾胃运化失职，气血化生乏源，加之化疗期间进食减少、常伴有恶心、呕吐，随之导致气血津液亏虚，气虚则大肠传送无力，血虚津亏则肠道失润，便干不行。

2中医治疗

2.1中医辨证论治

传统教材中，一般根据便秘实者邪滞大肠，腑气闭塞不通;及虚者肠失温润，推动无力，导致大肠传导功能失常的基本病机，将便秘分为虚实两大类。虚秘者根据气血阴阳的偏颇分别应用黄芪汤、润肠丸、增液汤、济川煎治之，而实秘者又有热秘、寒秘、气秘的不同，分别应用麻子仁丸、大黄附子汤、六磨汤治之。杨华等［1］认为肿瘤患者出现便秘，病机多为“虚秘兼见气秘”，故以“行气导滞、润肠通便”为治则，用济川煎和五磨饮子加减组方治疗，临床每每获效。杨宇［2］认为化疗后所导致的便秘是中医理论中的“药毒”所伤。在祛邪的同时，也损伤人体正气，随之导致气虚、血虚、津亏，影响大肠传导功能，造成无力行舟或无水行舟而便秘，因此采用麻子仁丸加减以润肠泄热，行气通便。王彩琴等［3］认为应用5－HT3受体拮抗剂引起便秘的肿瘤患者临床辨证为气秘、虚秘，以虚秘为主，治疗以益气升阳、调补脾胃为原则，选用补中益气汤加味治疗，疗效满意。潘胜美［4］认为肿瘤患者常常气阴两虚，化疗引起的便秘为本虚标实之证，临床治疗当以补气滋阴，润肠通便为原则，选取苁蓉通便口服液预防化疗所致便秘。李冬梅［5］认为肿瘤化疗所致便秘临床以气虚津亏和肝脾气滞两型居多，分别选用黄芪汤、生脉饮、增液汤合方加减及四逆散合六磨汤加减治疗。陈青［6］在临床中将乳腺癌化疗后便秘患者分为肾阳虚证、脾阴虚证、气机郁滞证三型，分别应用济川煎、麻子仁丸、四磨汤辨证加减治疗。

2.2中医外治法

中医治疗便秘的手段多种多样，除辨证用药外，还可选用足浴、穴位按摩、针灸、推拿及中药灌肠等外治手段，同样安全有效，疗效确切。全宇莉［7］等认为，人体的五脏六腑在足部都有相应的反射区，反射区既是疾病的反映部位，也是治疗的相应作用部位。局部按摩足底反射区可调节改善相应脏腑的功能活动。其选择91例乳腺癌术后化疗病人随机分组，观察中药足浴配合足底穴位按摩对乳腺癌患者化疗后便秘的预防效果。对照组(51例)给予一般预防措施，观察组(40例)在此基础上增加中药足浴配合足底穴位按摩，治疗后1周，观察组发生便秘7例(17.5%)，对照组发生便秘29例(56.9%)，2组比较差异有统计学意义(χ2=14.527，P＜0.01)。结果提示中药足浴加足底穴位按摩能有效预防癌症化疗患者药物性便秘，改善生活质量。梁健等［8］选择38例化疗后出现腹胀、便秘的患者，随机分组，对比针灸治疗及药物治疗效果。针灸组选用足三里、上巨虚、天枢、中脘、气海、合谷、太冲，药物组给予复方芦荟胶囊。针灸组在48小时内完全缓解者10例，部分缓解者6例，无缓解者2例，此2例继续针灸至72小时均缓解;药物组48小时内完全缓解者4例，部分缓解者6例，无缓解者10例。此10例继续药物治疗好转者6例，灌肠治疗缓解2例，继续应用灌肠治疗无效后改为针灸治疗缓解2例。提示针灸治疗效果明显优于复方芦荟胶胶囊。史小艳［9］选用指按法和指揉法推拿足三里、三阴交、合谷、天枢4穴，并与腹部推拿相结合来预防和缓解化疗病人便秘，结果证明穴位推拿和腹部推拿可以有效的改善化疗病人的排便情况，比单纯使用缓泻剂副作用少，病人更容易接受。曹翠琴等［10］选用耳贴配合通腑合剂保留灌肠治疗化疗期间便秘，对照组予以缓泻剂治疗。结果显示观察组显效27例(90%)，有效3例(10%)，无效0例;对照组显效10例(33.3%)，有效9例(30%)，无效11例(36.7%)。观察组治疗效果明显优于对照组(P＜0.01)，说明采用耳贴和通腑合剂保留灌肠，可明显促进化疗患者胃肠功能恢复，有效缓解便秘，其安全无不良反应。

3治疗经验

根据文献报道中有关恶性肿瘤患者化疗中出现便秘的病因病机及临床经验分析，目前恶性肿瘤化疗期间便秘者分型不外乎肝郁气滞、津伤肠燥、脾肾虚衰三大证型，常用药物包括大黄、芒硝、火麻仁、郁李仁、陈皮、枳实、厚朴、沙参、麦冬等，治疗时也可配合针灸、推拿、足浴、灌肠等外用方式。中医中药治疗往往简单易行，效果明显，无明显不良反应，而且在缓解患者便秘的同时，还能改善体质及预后，提高患者生活质量，具有单纯西药治疗难以媲美的巨大优势。然而，在临床工作中，化疗便秘的病人中因典型单一病因病机所致者少之又少。乳腺癌患者体质往往异于常人，或长期忧虑抑郁、或素体禀赋不足，而其发病也往往在中年以后，《素问•阴阳应象大论》曰“年四十而阴气自半”，遂形成了便秘患者气机郁滞、脾肾双亏的发病基础，加之手术伤气失血，术后反复使用化疗有毒之品，致使化疗病人出现的便秘往往病机复杂，难以用单一的病机去解释，常用通便药物常常难以获效，或在反复应用中出现耐药。结合几年临床经验，笔者认为，乳腺癌术后化疗病人出现的便秘，其病机中有津液不足，无水行舟的共性。但除大便干硬，甚则呈燥屎样的表现外，临床还多伴有脘腹部胀满，食后加重，或腹痛拒按，按之坚硬等症状，病机分析当有邪实存在。故此类便秘临床基本均呈现出虚实夹杂的复杂病机。《素问》曰:“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”。化疗在祛邪的同时，常常导致恶心、呕吐、饮食减少等胃肠道反应，此即人体脾胃功能受损。脾胃乃后天之本，气血化生之源。脾胃运化失职，则气血化生不足，气虚则大肠传送无力，血虚津枯则不能濡润大肠，其本为虚。乳腺癌患者在确诊之后，往往出现思想压力过大，忧愁思虑过度，情志抑郁的表现。《素灵微蕴•噎膈解》云:“饮食消腐，其权在脾;粪溺疏泄，其职在肝。”大肠传导功能是胃的降浊功能的延续，大肠传导功能的正常发挥，有赖于气机的有序升降，而人体气机的升降则有赖于肝的疏泄功能来调节。情志不舒，肝失条达，疏泄失司，横逆克脾犯胃，致中焦气机升降失司，腑气不通，糟粕内停，而成干结之证，其本为实。另外，燥结日久不得排出，浊阴不降，可进一步加重患者恶心、呕吐、纳食减少的症状，使气血化生乏源，即成因实致虚，因虚致实，虚实夹杂之证。因此，临证治疗时亦应扶正与祛邪兼顾，补气养血，行气通便，使祛邪不伤正，邪去而正自安。临床应用自拟方药理气润肠汤(柏子仁15g，郁李仁15g，杏仁9g，白芍12g，大黄6g，枳实6g，厚朴9g，白术12g，陈皮12g，生地黄12g，当归12g，柴胡9g)随症加减治疗，每获良效。

4病案举例

张某某，女，49岁，左侧浸润性导管癌术后，行EC序贯T方案化疗，第1周期化疗期间，大便4天未解，应用开塞露未效。症见虽有便意，但大便不出，恶心，腹胀难耐，不思饮食，每于勉强进食后腹胀加剧，疲倦乏力，时而烦躁易怒，时而郁郁寡欢，查体左下腹可扪及条索状硬物，压之则痛，舌淡红，边有齿痕，苔薄白，脉沉细无力。证属肝郁脾虚，津伤肠燥。方用理气润肠汤加减，具体用药:柏子仁15g，郁李仁15g，杏仁9g，白芍12g，大黄9g，枳实6g，厚朴9g，白术12g，陈皮12g，生地黄12g，当归12g，柴胡9g，茯苓12g，芒硝6g。1剂后即解出少量燥屎，3剂后燥屎已净，大便形质如常，且腹部胀痛症状明显缓解。后随症加减，继服5剂，诸症皆消。第2周期化疗期间排便情况明显好转，化疗第2天服药1剂并配合情绪疏导，解出少量干便后排便正常。后续化疗期间，患者均于化疗第1天预防性用药1剂，化疗期间排便基本正常，食欲好转，进食后无明显腹痛、腹胀，情绪稳定。

参考文献

［1］杨华，陈衍智．肿瘤患者便秘的中医治疗［J］．时珍国医国药，2006，17(5):804．

［2］杨宇．麻子仁丸加减治疗肿瘤化疗后所致便秘的体会［J］．中医临床研究，2013，5(8):68．

［3］王彩琴，任文辉．补中益气汤加味治疗5－HT3受体拮抗剂引起的便秘［J］．湖北中医杂志，2005，27(12):29．

［4］潘胜美．苁蓉通便口服液预防化疗所致便秘自身交叉对照研究［J］．浙江中西医结合杂志，2014，24(6):501-502．

作者：杨敏 单位：桓台县妇幼保健院乳腺科