基于中医文献的痴呆病机证治探析

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摘要痴呆属中医神志病，与衰老密切相关，早期通常表现为健忘。研究中医文献，认为健忘多虚，为心脾肾不足；痴呆多实，为痰瘀火。健忘以扶正为主，经典名方为开心散等衍生方；痴呆治宜化痰祛瘀清火，常用方为七福饮、洗心汤、转呆丹、生慧汤、还少丹等。

关键词痴呆；健忘；辨证论治；中医病机

1痴呆病名之辨

痴呆一词作为医学词汇，大约是明代借由通俗语言而来，核心表现为“呆、傻、愚、笨”。宋•范成大有《卖痴呆词》，属于通俗语言。明•张介宾《景岳全书》[1]（1624年）首次对痴呆进行了重点论述，将其作为病名“癫狂痴呆”专门论述。清•陈士铎《辨证录》[2]（1687年）称其为“呆病”。这是中医古籍中对痴呆最重要的记载。痴古作癡，呆原作獃。“痴”字见于《广韵》和《集韵》，《正字通》认为是“俗癡字”。《玉篇》：“癡顡，不聰明也。”余云岫认为俗将“顡”写为“呆”。由此可见，“癡獃”写作“痴呆”在清代就已经很普遍。一说“痴呆”作为中医学名词首见于汉代《华佗神医秘传》，或呆痴最早见于《针灸甲乙经》，这是两个错误。《针灸甲乙经》提及“失智”而未见痴呆或呆痴，亦未见呆或痴。其次，《华佗神医秘传》是一部后人的伪托之作[3]，该书最早于1922年上海大陆图书公司首版发行，其中华佗治痴呆神方与《石室秘录》（1687年）救呆至神汤及《串雅内外编》（1759年）收呆至神汤雷同。

2健忘与痴呆的关系

健忘是很早被识别的一个临床症状，早期描述可见于《素问》《灵枢》《伤寒杂病论》《神农本草经》等。《素问》和《灵枢》可见喜忘、善忘，而以善忘占绝大多数。《伤寒杂病论》成书于东汉末年，《辨阳明病脉证并治》一处提到喜忘。汉以后喜忘、善忘均可见于医学文献，喜忘逐渐成为更常用的称谓，善忘多为古代文献的转引。《诸病源候论》关于“忘”的记录非常明显地体现了这一规律。汉以后出现多个同义词，即好忘、多忘、健忘。西晋•王叔和著《脉经》较早使用“好忘”一词，《备急千金要方》以“好忘”为篇名，《诸病源候论》专列“多忘候”。“多忘”最早见于东晋•葛洪《肘后备急方》，有“疗人心孔惛塞，多忘喜误”。唐•孙思邈《备急千金要方》中善忘、喜忘和多忘使用频次相当，好忘使用频次明显少于前三者，“好忘”在《千金翼方》中已不再使用。“健忘”一词较早见于《脉经》，至《千金翼方》将其作为独立疾病作为篇名，后世医书多遵照此例，使“健忘”成为唐以后中医典籍描述记忆力下降的标准词汇。回顾文献不难发现，健忘与痴呆经历了不同的发展历程。古籍中论述痴呆时不见论述健忘，提及健忘又不及痴呆。《景岳全书》未对“健忘”进行系统论述，其在痴呆条目下也没有论及健忘与痴呆的联系。《辨证录》同时列有“呆病门”和“健忘门”，将其与不寐、癫痫和狂病等神经精神类病症归类列在卷四，也没有明确二者的联系，不能不说这是一个不足之处。基于现代医学的认识，无论是健忘或痴呆，都是一个多病因综合征，而以AD为病因的健忘和痴呆实际是一种疾病的轻、重两个阶段，在此统称为痴呆类症。古人已经非常明确地观察到了健忘与衰老的关系。如《辨证录•健忘》所说：“人有老年而健忘者，近事多不记忆，虽人述其前事，犹若茫然，此真健忘之极也。”因此，可从古代文献中挖掘出的痴呆预防性治疗经验用于进行性健忘。

3痴呆类症的病机

3.1健忘多虚，病在心脾肾

通过系统的文献回顾，古代医学认为健忘多虚，病在心脾肾，病机为心气不足、脾气不足和肾精不足。需要注意的是，古籍记录的健忘也包括了轻度痴呆。如《万病回春》的“为事有始无终，言发不知首尾”虽名为“健忘”，也可能达到轻度痴呆程度。心虚致忘是中医早期的主要认识。定位于心是《素问》和《灵枢》的主要观点。这一思想一直延续，至晋代巢元方著《诸病源候论》，对健忘的病因病机进行了详细讨论，主要是三部分，即“虚劳候”“七气候”和“多忘候”，如其记载：“多忘者，心虚也。心主血脉而藏于神，若风邪乘于血气，使阴阳不和，时相并隔，乍虚乍实，血气相乱，致心神虚损而多忘。”其次是肾虚致忘，发展成为与心虚并列的健忘两大主要病机。《内经》极少论述了记忆与肾的关系，如《素问•宣明五气》认为“五脏所藏，心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志”，《灵枢•本神》则指出：“肾盛怒而不止则伤志，志伤则喜忘其前言。”《诸病源候论•虚劳候》认为“精极”使人悲伤喜忘。结合《素问•上古天真论》“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”的说法，精极致忘隐含了肾虚致忘的思想，尽管不是该书的主要观点。成书于公元682年的《千金翼方》发展了这一学说，认为随着年龄增加（五十以上），人体阳气会逐渐衰退而出现健忘症状，明确将肾气不足作为喜忘病机，并提出了应用肾气丸进行治疗。至清代《辨证录》则强调治疗健忘应“益心中之血”，同时要“填肾中之精”，强调“补心而兼补肾”。也有医家将健忘归为脾虚，这一学说始于宋代。南宋•严用和《严氏济生方》：“夫健忘者，常常喜忘是也。盖脾主意与思，心亦主思。思虑过度，意舍不清，神官不职，使人健忘。”严氏提出的“心脾虚”理论是对健忘治疗的一大贡献，并提出用归脾汤治疗，对后世医家影响也较大。

3.2痴呆多实，病在痰瘀火

痰浊、火热和瘀血是使健忘加重而发生痴呆的主要因素，呆病初期补虚，而病情加重后根据症状不同当兼用化痰、清热和活血。与痰浊不同，痴呆与瘀血及火热的直接论述很少。需要注意的是，由于中度、重度痴呆常出现显著情绪、睡眠、精神和行为症状（反应迟钝、言语错乱、妄闻妄见、妄思离奇、神疲如寐、知动失司等），与此相关的清热泻火、活血化瘀的论述通常混见于癫狂部分。从瘀、热论治痴呆始于汉代《伤寒杂病论》。《伤寒论•辨太阳病脉证并治》指出“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂”，以及《伤寒论•辨阳明病脉证并治》指出“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘”。此外，常依据《素问•至真要大论》“诸躁狂越，皆属于火”以及《景岳全书•癫狂痴呆》所说“凡狂病多因于火”的说法，常用清热泻火法治疗中度和重度痴呆。《医林改错》进一步发挥推广了活血化瘀治痴呆，提出用癫狂梦醒汤治疗“气血凝滞脑气，与脏腑气不接”。与火热和瘀血不同，痰浊是后世才发展的概念。元•危亦林《世医得效方•健忘》在论及加味茯苓汤时谈到“痰迷心包”会导致“健忘失事、言语如痴”，提出痰浊与痴呆的关系。痰浊致病理论经朱丹溪的论述而影响深远。清•陈士铎《辨证录》认为“痰积于胸中，盘据于心外，使神明不清，而成呆病”，其所著《石室秘录》强调“痰势最盛，呆气最深”以及“治呆无奇法，治痰即治呆”。至此，痰浊成为与痴呆的呆笨、反应迟钝等关键症状对应的主要病机，化痰也成为治疗痴呆的主要方法。

4痴呆类症的辨证论治

痴呆类症从初起、进展到终末期，不同证候或证候因素存在时间演变规律，辨证论治也应适时调整、重点突出。但是，通过分析痴呆的两大类证，明确了虚实病机与健忘、痴呆的关系，治疗应守方和辨证相结合。健忘期治疗以扶正为主，病情进展伴阴性精神症状，如沉默不语、迟钝、情绪低落等时兼化痰开窍，伴阳性精神症状，如激动、烦躁、幻觉、妄想等时兼用清热泻火、活血化瘀。治疗健忘的经典名方是《备急千金要方》（652年）的开心散，该方也出现于《医心方》（982年），两书剂量略有出入。开心散由人参、茯苓、远志、菖蒲四味药组成。开心散衍生出很多类方，包括孔子大圣知枕中方、菖蒲益智丸（《备急千金要方》）、小定志丸（《三因极一病证方论》）、远志丸（《重订严氏济生方》）和聪明汤（《古今医鉴》）等。开心散类方并不单纯用于记忆障碍，主治症状还包括忧愁不乐、夜多异梦或惊悸恐怯，所以类方又有定志之名。笔者临床治疗本病时开心散合两仪膏为治疗健忘基本方：党参15g，熟地15g，茯苓15g，远志10g。痴呆常用名方包括七福饮、洗心汤、转呆丹、生慧汤、还少丹等，组方因补泻侧重不同而药味不同。痴呆阶段应继续加强补肾填精、益智生髓的药味，阳不足选巴戟天、菟丝子，阴不足选山萸肉、麦冬。痴呆基本方为：党参15g、巴戟天15g、菟丝子15g、熟地15g、山萸肉15g、麦冬15g。化痰加半夏10g、白术15g，血瘀加当归15g、丹参10g，虚火加知母15g、地骨皮10g，实火加钩藤15g、黄连5g，阳虚明显可加附子10g、肉桂5g。疗程是治疗时需要关注的问题，痴呆疗程相对较长，有效的方剂需要守方治疗。

参考文献

[1]张介宾.景岳全书（上册）[M].上海：上海科学技术出版社，1961：573.

[2]陈士铎.辨证录[M].北京：人民卫生出版社，1989：241.

[3]赵友琴.《华佗神医秘传》质疑[J].山东中医药大学学报，1984，8（4）：41.

作者：倪敬年 张林燕 单位：杭州市西湖区西溪街道社区卫生服务中心 北京中医药大学东直门医院脑病科