中医治疗老年抑郁症研究
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中医学对抑郁症认识较早，一般认为此病多归属于中医“郁症”的范畴。与中医学中的“百合病”“脏躁”“梅核气”等疾病有一定的相似和重叠之处。古人囿于当时条件限制对“郁症”病因多认为是气滞，血瘀，痰凝等病理因素，导致了五脏六腑和气血阴阳的功能失调。历代医家对老年抑郁症的病机也有诸多卓识。《医碥》提出：“百病皆生于郁��郁而不舒，则皆肝木之病矣”，朱丹溪指出：“气血冲和，万病不生，一有拂郁，诸病生焉”。这都充分强调了肝郁在郁证病机中的主要地位，奠定了郁症从肝论治的基础。董洪坦[3]认为肝郁为郁证发病的根本。李云燕[4]通过中医经络检测发现很多抑郁状症患者肝经能量代谢出现异常，从经络腧穴的角度佐证了从肝论治的思想。陈俞先等[5]认为老年抑郁症与患者的先天禀赋及个人体质有密切的关系。肾为先天之本，内藏元阴元阳，主骨生髓，主生长发育及生殖，老年人脏腑虚损中，以肾精亏虚尤为常见。肝肾同源，肾精亏虚则肝木失养，疏泄失职，导致肝郁气滞。另外，肾精不足，不能化髓充脑，神明失养，表现为精神不振，心情低落，思维迟钝等抑郁症的表现。如《医方集解》载“人之精与志皆藏于肾，肾精不足则志气衰，不能上通于心，故迷惑善忘也”。肾为五脏之本，肾脏虚衰可影响到其它四脏，使整个脏腑系统的功能发生改变，五脏功能减退，则人体五脏虚衰。老年衰弱患者存在明显焦虑，抑郁情绪，且与生活质量呈负相关[6]。总之，老年抑郁症的基础病机是：肾虚肝郁，脏腑功能失调。因此，在老年抑郁症的治疗中，单纯疏肝解郁往往效果不佳，容易反复。还必须重视培元固本，填精益智，才能达到事半功倍的效果。
二、老年抑郁症中医辨证分型
五脏化生五志，情志病的发生与五脏病变密切相关，在抑郁症的辨证分型中，五脏分法最为常用。李杰[7]将抑郁症分为肝气郁结、痰浊内蕴、淤血遏阻、心脾两虚、肝肾阴虚五个类型。薛丽飞[8]通过用线性回归分析老年抑郁证候与体质相关性研究，得出结果表明肝肾阴虚证和肝郁脾虚证是老年抑郁症的常见证候。陈晓娟[9]对中医科门诊120例抑郁症患者辨证分型分别为:肝郁脾虚型53例，心脾两虚型34例，气郁痰阻型15例，心肾阴虚型18例。陈定华[10]等抽样调查上海浦东新区5个街道25个村居委会55岁以上常住人口4600例，筛查出抑郁症患者519例，分析中医证型结果显示：肝郁气滞型最多，141例，其次是肝郁脾虚型，心脾两虚型和肝肾阴虚型，分别为132、77、59例。彭建[11]从阳论治老年抑郁症，认为此症多属阴证，柔证。马永盛[12]等通过临床分析，指出肾阳虚在老年抑郁症中医证候分布中占主要部分。一项对全国范围内遴选的75位专家（权威程度平均值0.82）的调查问卷显示：肝郁气滞证、肝郁痰阻证、肝郁脾虚证、肝郁化火证为抑郁症的常见中医证型[13]。由于老年抑郁症病因不明，症状复杂多变，证候庞杂无序，辨证方法及标准不一，无一定的规范统一，各医家对此病的认识尚处于百家争鸣的状态。例如还有医家专从肝经论治抑郁症的，有从阴阳失调论治的，有从脏腑兼证论治的等等，可谓仁者见仁智者见智。但综合文献来看，都离不了肝郁气滞这一基本病机。随着中医对此病研究的不断进展和深入，迫切需要将来能够在一定程度上统一标准，寻求内在规律，抓住疾病本质，为中医药防治老年抑郁症提供更为简洁统一，更符合临床实际需要，更容易普及操作的诊疗标准。
三、中医学对老年抑郁症的治疗
1复方治疗
中医复方治疗老年抑郁症因其灵活多变的独特优势在临床实践中最为常用，治疗中要辨证分型，因证立法，因法统方。肝气郁结型多见于抑郁症初期，法当疏肝理气，行气开郁，用逍遥散或柴胡疏肝散加减。痰浊内阻型法当以健脾化痰，安神解郁，方用黄连温胆汤加减。瘀血遏阻型多见于女性患者月经前，法当以活血化瘀，清热安神，方用血府逐瘀汤加减。心脾两虚型法当以健脾益气，养血安神，方用归脾汤加减。肝肾阴虚型患者法当以滋补肝肾，清热安神，方用百合地黄汤和六味地黄丸加减。齐国艳[14]认为临床上治疗抑郁症还要重视“开心气”，用《千金方》开心散加减，在开心气的基础上，交通心肾，安五脏之邪气，有“开心散一出，抑郁症全无”之誉。临床实践中，也有用经验方治疗的，唐新辉等[15]应用解郁胶囊（柴胡、郁金、白术、白芍、当归、天麻、茯苓、半夏、菖蒲等）对78例脑梗死后抑郁症患者分组治疗，证明解郁胶囊可以明显改善脑梗死后抑郁症患者的抑郁症状，同时还能促进神经功能康复。梁增坤[16]等临床上将82例中风后抑郁症患者随机分为2组，对照组40例用氟西汀治疗，观察组42例以解郁合欢汤（绿梅、茯神、合欢花、合欢皮、香附、生麦芽、百合、当归、龙齿）加减治疗，发现解郁合欢汤可有效减轻患者抑郁情绪，改善睡眠质量，且不良反应少。李彩霞[17]通过观察针刺与柴胡白芍止郁汤联合帕罗西丁治疗抑郁症，效果满意，无不良反应。临床中不管用何方治疗，均不离舒肝理气解郁等大法。
2单味药治疗
郑飞等[18]经大量的药理毒理实验表明，川芎的抗抑郁有效单体有正丁基苯酞、藁本内酯、川芎嗪、阿魏酸等。张磊阳等[19]研究表明，人参、刺五加、地黄等补肾类中药可以通过不同作用机制起到解郁作用。网络分析结果表明，柴胡主要涉及细胞过程、代谢过程、对应激的应答等生物过程，通过调节PI3K-AKT、MAPK、Rap1、Ras、FoxO和neurotrophin等信号通路来发挥抗抑郁作用[20]。实验数据表明，远志中的皂苷类化合物和寡糖酯类化合物均具有显著抗抑郁活性[21]。王翠竹[22]通过实验揭示了桔梗叶发挥抗抑郁作用的9条内源性代谢通路，发现桔梗叶提取物20个原型入血成分。薛天等[23]研究预知子提取物对大鼠脑组织中单胺类神经递质含量的影响，结果显示FAE（预知子提取物）能显著提高前额皮层、海马、纹状体部位的单胺类神经递质的含量，提示FAE的抗抑郁作用与改变单胺类神经递质含量水平密切关系。不论单味中药还是其提取物的抗抑郁研究，大都处在实验室探索研究阶段，与临床大规模应用与普及还有较长一段距离。
3针灸治疗
传统针灸疗法对老年抑郁症的治疗也有一定的疗效。针灸结合音乐疗法治疗轻、中度老年抑郁症，能够起到疏肝理气、调和脾胃、理气解郁、宁心安神、调和气血的作用;同时能够刺激大脑情绪系统，改善郁证患者的情绪，舒畅情志，缓解或解除患者抑郁、紧张、焦虑等不良情绪[24]。苗萌萌[25]利用近红外脑功能检测技术研究针灸对抑郁症患者前额叶皮质的影响，表明针灸治疗抑郁障碍很可能是通过调节患者前额叶的血氧饱和水平来改善患者前额叶对情绪中枢的调控能力，从而减轻患者的临床抑郁症状。曾科学[26]等运用经穴外敷治疗中风后抑郁症效果显著。刘松林等[27]通过艾灸疗法治疗脑卒中后抑郁，可有效缓解症状，促进神经功能恢复。越来越多的老年抑郁症患者选择针刺治疗，因其治疗简便，起效快，副作用少，治疗依从性也高，值得临床推广应用[28]。
4其他疗法
除药物治疗外，广大医务工作者和研究学者也在积极探索其他方法来治疗抑郁症。童萍等[29]用知行分析法治疗抑郁症，可有效增加患者的治疗依从性，降低病耻感，减轻症状，提高效果。孟根花等[30]用蒙医心身互动疗法治疗抑郁症患者21d，可以改善患者部分认知功能，减轻抑郁焦虑症状。梁祺等[31]运用香薰疗法治疗抑郁症，效果显著。还有用正念疗法[32]松弛疗法[33]五行音乐疗法[34]催眠疗法[35]耳穴压豆疗法[36]重复经颅磁刺激联合疗法[37]改良电休克疗法[38]运动疗法[39]等等来治疗抑郁症。这些疗法为抑郁症的治疗提供了新的思路。
结语
综上所述，老年人身体机能普遍减退，衰老和肝气郁结是老年抑郁病发病的一个重要原因，而应激事件的发生是促使发病的重要诱因。老年抑郁症是老龄化社会的一个重要的医学和社会问题[40]。西医学治疗老年抑郁症存在手段单一，副作用大，容易复发等明显缺陷，而中医在抗衰老和调节情志病方面有其独特的优势，积极探索研究中医药治疗老年抑郁症治疗具有非常重要的意义。
作者：卫强 姚建平 封银曼 单位：河南中医药大学研究生 河南省郑州市卫生学校临床教学部
