构建主义下的卓越中医师培养
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摘要：卓越中医师培养的模式处于探索阶段，中医的发展受到各方面的挑战。临床中使用改良版TCM-mini-CEX评估学生接诊的整体协调能力，按照构建主义基本理论，有助于建立卓越中医师培养的新体系，打造富有传承和创新精神的临床医学人才。
关键词：构建主义；卓越中医师；培养；研究
《国家中长期教育改革和发展规划纲要(2010-2020)》和《关于实施基层中医药服务能力提升工程的意见》中明确提出，要启动实施面向全国高等医科院校的“卓越医师教育培养计划”，打造具备中国传统文化和现代人文知识相结合，科学研究和职业素养相结合，能够掌握中医药知识，运用中医诊疗思维、技能和必要的现代诊疗技术，富有传承与创新精神的临床型中医卓越人才[1]。
1国内目前的研究现状
近几年，广州、北京、上海、湖南、江西等地的中医药院校纷纷开展了卓越中医师培养模式的探讨，通过架构“基础教育-跟师学习-临床实训”的培养体系，取得了良好的应用前景；而大部分中医院校的卓越中医师培养还处于起步、探索阶段，尚未形成完善的培养模式。目前，各大高校遇到的各种挑战包括：①中医药特色不明显，临床以中西医结合治疗的思路为主流，中医治疗的优势没有得到充分地发挥；②中医院校的人才培养方法效仿西医，局限了纯中医思维的建立，传统文化阵地日渐缩小；③青年医师在临床工作中大量参考检查结果，中医四诊法被轻视，加剧了中医药发展的尴尬，中医人才培养成长速度缓慢。而事实上，随着我国经济发展模式的转变，城乡和基层迫切需要一批中医理念坚定、基础扎实、诊疗技术过关的卓越中医师。
2构建主义的主要内容
构建主义又称为建构主义，其主要的内容为学习者在原有的认知基础上，通过对新的信息和资料再次组合排列，主动构建不同视角的知识点，进而完善自身知识结构，形成新的领悟和体会[2]。构建主义的教学过程分为教师、学生、情境和知识重组。教师设立学习目标，然后激发学生的学习兴趣，帮助其以正确的途径获得知识点；学生在学习过程中面对的是真实情境中的各种挑战，并且在这一情况下完成学习任务，采取的是积极和主动的学习方式，加工形成了属于自身的知识架构，获得更深刻的体会；而在具体的环境中，来自现实社会背景下的复杂问题，充分赋予学生更宽广的发挥空间，为了完成既定的学习任务，要求学生广泛地调动包括基础知识、临床经验、交流能力、综合判断在内的多项应变能力，激励学生不断地肯定和否定自己的观点。构建主义中的知识重组，包括知识结构的调整和认识的加深，还包含学习方法和态度的转变，在具体情境中随着认知的不断加深，一些假说和观点逐渐被新的知识取代，新的内容得到延伸，学生的创新和实践能力得到有效地锻炼，帮助他们解决了具体环境中的现实问题。
3现已开展的尝试
近年来，我专科参考了国内一些中医药高等院校(浙江中医药大学等)的卓越中医师培养方式，陆续在mini-CEX评估中引入中医临床技能考核，逐步形成了改良版mini-CEX评估，该版本融汇了中医思维方式和学科特点，现暂命名为改良版TCM-mini-CEX。测评要点主要集中在中医四诊、体格检查、辨证论治思路、理法方药、沟通技能、人文关怀、整体表现等方面[3]。具体的评估项目包括七项：①中医四诊。使用“望闻问切”结合“十问歌”采集病例一般信息，要求问诊语言准确，思路清晰，采集的舌、脉象规范、准确。②体格检查。详细告知病人进行检查的目的，针对病人的各种不适或病情变化，采取有重点的全面体格检查，实施正确的操作步骤。③辨证论治思路。及时归纳病史和体格检查资料，有效归纳和总结四诊信息，摒弃习惯思维，筛选合适的诊疗方案；其目的在于锻炼辨证思路的发散性，提高鉴别诊断能力，确立合理临床思维。④理法方药。正确书写案语能力；确定治疗原则和方法，遣方用药合理，并解释饮片煎煮及服用注意事项，饮食禁忌，可能出现的药物副作用反应。⑤沟通技能。结合现有的文献资料及所学知识，运用恰当的医疗面谈技能，初步解释临床症状的原因、进一步检查和治疗的理由；必要时解释检查结果和临床的相关性，就下一阶段的病情提出预估和健康宣教。⑥人文关怀。诊疗全过程要求体现对病患的尊重和关怀，对其个人病情保密；与病患建立良好的关系和信赖感。⑦整体表现。综合评价受试者的表现[4]。具体考核方法分为三阶段，第一阶段：实习生入科时说明考核的内容和方式方法。第1周熟悉两项内容：①改良版TCM-mini-CEX各项评分标准，②专科诊疗常规，周末进行首次考核。第二阶段：及时将考核结果反馈到学生个人，由带教老师帮助改进不足之处，强化单项目练习，第3周末再次考核，统计每位学生的单项目测评结果并计算平均分。第三阶段：根据评价量表评估我专科学生实习期间诊疗水平的提高，作出综合性评价作为出科考核成绩，同时实习生对带教老师的教学情况进行评分。该评价手段主要考核学生的整体协调能力，在临床科室中开展的主要形式是，随机选取新入院的病人若干，接诊医生评估病情后，由被考核学生开展接诊工作，内容包括医师自我介绍、病史采集、体格检查、病情解释、健康教育、整体协调等一系列例行医疗工作，主治医师随同记录。主要测评7项核心能力：①中医四诊技能；②体格检查技能；③辨证思路；④理法方药；⑤沟通技能；⑥人文关怀；⑦整体临床能力。离开病人后，接诊医生及时点评和反馈学生的诊疗行为，主要针对刚结束的诊疗活动中存在的优缺点补充或提出建议，拓宽诊疗思路，并记录考核结果。我专科以“扶阳法”为主要治疗思路，治疗方案制定时多采用“次第疗法”，因此，在反馈时，带教老师就能把这一观点融入点评，做到了中医经典、专科特色、病例辨证论治三者的有机结合。例如，主治医师发现中风急性期的患者入院时自觉肢体不灵活，接诊学生将患者症状等同于劳累后的乏力，这时，后续的点评中主治医师会纠正“乏力”为“无力”，主要是由于正气不足，气血亏虚，神明失濡养，无法支配肢体关节活动导致，不能用“乏力”一词形容。根据教师和学生的反馈，我们认为该方法可以帮助学生在与病患、老师沟通的过程中，通过“接诊”这一形式加深对相关理论的印象，灵活地用书本指导实践，并且在与老师的沟通中迸发新的思路和方法，实现了不同学科之间知识体系的重新架构。基本达到了卓越中医师培养的目标———熟练运用中医诊疗思维、技能和必要的现代技术，富有传承与创新精神的临床型中医卓越人才。改良版TCM-mini-CEX的评估，实现了构建主义教学的几大要素：在特定的接诊环境中，由教师设立学习的内容，要求学生在这一过程中运用所学的知识完成诊疗工作，并形成初步的治疗计划；同时，后续的反馈帮助学生尽早了解自己知识掌握的熟练程度，通过查缺补漏，改进和提高知识的宽度和广度，建立临床思维。
4卓越中医师培养的进一步思考
培养卓越的中医师离不开“重素质、厚文化、重传承、熟经典、重实践、多临床”[5]，现阶段的实习生培养模式多为“短周期快循环”的临床轮转，学生的短板在于实践动手能力不足，进而影响了中医临床思维能力的锻炼。而中医作为一门理论与实践紧密结合的学科，学生通过临床实践不断加深对书本知识的领悟，由被动接收转为主动提高，灵活地用理论指导实践，来自老师的有效指导能帮助其迸发新的思路和方法[6]。参考我专科的改良版TCM-mini-CEX考核结果，我们认为“及时反馈”模式能够在短时间内有效提高医学生的临床实践技能，来自学生方面的评价也认为改良版TCM-mini-CEX的学习效果优于传统教学方式。本评估量表的核心是将学生的优缺点特别是不足之处及时反馈，相较于以前分数定结论的方式，更侧重实践能力的培养，促进了带教老师与学生间的实质性交流；以病例为主体的点评，加深了学生对中医经典理论的融会贯通，逐步建立起中医临证思维模式，也突出了中医特色。在此基础上，我们计划在更大的框架下构建培养体系：开设名中医讲堂，以讲座的形式加强中医文化熏陶；以跟诊抄方、辨证论治的形式提高对中医经典理论的理解和应用；以临床技能操作、加强案例式教学为主要形式，实现中医基础、经典理论和临床课程的融会贯通；定期开展学生讲课，交流汇报文献学习心得，讲解近期学到的专业知识，并引用相关文献解读疾病的研究进展，锻炼阅读能力，培养语言组织和自主学习能力，强化临床思维。同时，我们作为教学医院，搭建实践教学平台，提高临床操作技能，加强学生诊病时中医理论基础与临证辨证的应用，有助于中医学生在培养期间对中医特色的坚持，对重西轻中的纠正[7]。目前，我们只在中医学专业的学生中开始了尝试，将来，我们计划将这一培养模式推广到包括实习生、研究生和规范化培训的年轻医师中，鼓励更多的学生树立坚定的中医理念，以实践促进中医基础理论学习，强化诊疗技术操作，努力成为一名富有传承与创新精神的临床型中医卓越人才。
参考文献
[1]刘富林,谢雪姣.临床型中医拔尖人才（卓越中医师）双导师遴选和配备的实践探索[J].成都中医药大学学报,2015,17(9):3-4,7.
[2]侯士兵.构建主义视野下的研究生思想政治教育[J].高校辅导员,2017,2(4):37-40.
[3]黄平,宋巧玲,姚定国,等.TCM-Mini-CEX在中医临床考核评估中的应用[J].中国高等医学教育,2012(9):94-96.
[4]胡跃强,黄河,陈炜,等.引入改良版Mini-CEX在中医内科临床实习考核中应用的探索[J].中医教育,2019,38(1):55-56.
[5]刘彦晶.创新师承教育模式培养卓越中医人才[J].中国中医药现代远程教育,2012,6(12):59-61.
[6]陈敏,张振贤,黄瑶.基于Mini-CEX评价量表的中医内科临床教学效果分析[J].中国高等医学教育,2015(5):73-75.
[7]韩立民,叶耀辉,何春生.卓越中医师培养模式的探索[J].中医教育,2012,31(1):15-17.
作者：胡跃强 黄河 陈炜 梁妮 单位：广西中医药大学第一附属医院