治抑郁症的中医诊治思路

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1诊断

1．1中医诊断

诊断标准［2］：①郁郁悲悲，心常不乐，离群索居，常自欲死。②僵仆直视，狂言妄见，兀坐独语，昼夜不眠。③认知力损伤、扭曲、下降，自我评价过低。④形神失和之躯体障碍，睡眠、饮食紊乱，性欲低下。⑤病程迁延，反复发作，呈晨重暮轻之特点。⑥无器质性中枢神经病变，无精神活性物质依赖。⑦女性发病多于男子。

1．2西医诊断

诊断标准［3］：抑郁发作以心境低落为主，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僅。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。某些病例的焦虑与运动性激越很显著。症状标准：以心境低落为主，并至少有下列4项：①兴趣丧失、无愉快感。②精力减退或疲乏感。③精神运动性迟滞或激越。④自我评价过低、自责，或有内疚感。⑤联想困难或自觉思考能力下降。⑥反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为。⑦睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多。⑧＾欲降低或体重明显减轻。⑨欲减退。严重标准：社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。病程标准：①符合症状标准和严重标准至少已持续2周。②可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。排除标准：排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。

1．3诊断思路

对于抑郁症的临床诊断，只要抓住情感、躯体、认知三个方面的核心症状就能够比较明确。在此基础上，还需要结合以下几方面因素加以考虑：

1．3．1发病原因

中医对郁病的认识有着悠久的历史。历代医家对本病有着丰富的论述。《素问？灵兰秘典论》谓：“肝者将军之官．谋虑出焉”；《素问？本病论》说“人或圭怒，气逆上而不下，即伤肝也”，说明在五脏中与思维情绪变化等精神活动联系密切的是肝。中医学认为肝藏血，主疏泄，性窖条达而恶抑郁。肝主疏泄对全身脏腑气机的升降出入、气血的运行有着决定性的影响。郁病恰是因为情志失调导致肝气郁滞，疏泄失职出现的一系列证候，由此会导致五脏六腑一系列的病理变化。如肝郁日久而化火，肝火上炎，导致肝热扰心或肝阳上亢，或日久伤阴，可导致心肝肾的阴亏；肝气郁结不能正常升发，横逆犯脾，致肝郁脾虚；横逆犯胃，致肝胃不和；气机失调，影响肺的肃降，致肝火犯肺；气机郁滞，影响血液运行，致气滞血瘀；肝郁日久，气机被遏，阳气不得宣达，致肝郁肾（阳）虚。由此可见，肝郁．不舒是郁病的核心病机，肝郁气滞贯穿郁病的始终。

1．3．2症状综述

（1）心情忧郁不畅，兴趣减退：即情绪低落，内心无任何快感，无活力，经常感到胸闷气短，周身乏力，对任何事情都没有兴趣。这些都是郁病的核心症状。（2）自我评价降低，自责自罪：感到自己没有价值，与他人相比自己毫无长处，认为自己对不起别人，有罪恶感，感到前途黯淡无光，为此经常哭泣。（3）语言思维动作迟滞：与人交流时语言困难，感到脑子一片空白，不能正常思维，表情呆滞，动作迟缓，甚至呆坐不动，生活能力明显下降。（4）自伤自杀：感到自己活着没有意思，生不如死，有自杀的观念甚至行为。这是郁病最严重的后果。（5）躯体不适：不适的主诉非常多见，甚至从头到脚都有痛楚，而且过度关注自己的病痛，整天忧心忡忡，过度担心，处于悲痛绝望之中。（6）睡眠障碍：失眠普遍存在，大多以睡眠不实，早醒为主，醺后再难以入睡，甚至彻夜不眠，为此感到非常痛苦。（7）欲望减退：包括食欲、性欲在内的各种欲望都减退甚至消失，甚至没有活着的欲望，导致自杀。

1．3．3量表评估

（1）汉密尔顿抑郁量表（Hamiltondepression8Cale，HAMD）：是目前使用最为广泛的抑郁董表。HAMD属于他评董表，它能较敏感地反映抑郁症状的变化，其总分能较好地反映抑郁症的严重程度，病情越轻，总分越低。（2）抑郁自评董表（self－ratingdepressionscale，SDS）：是使用最广泛的抑郁症测量工具之一，简便易行，20条题目按照症状出现的严重程度分为4级，患者可根据自己的感觉做出相应的回答，可作为临床抑郁症的初步筛查工具。（3）症状自评量表（symptomchecklist90，SCL－90）：此董表使用简便，测查角度全面，在临床上常常作为诊断参考，也可以用作初级的筛查工具，尤其对焦虑、抑郁障碍、神经质的强烈程度以及精神分裂样症状的客观评价有很大帮助。

2中医辨证思路

由于肝郁气滞为本病的核心病机，肝是郁病的主要病位，整个临床抑郁症状的表现可谓首由肝郁生，进而影响五脏六腑的气血阴阳的失调，随着疾病的进展，出现不同的临床证型，分述如下：

2．1常见中医证型

2．1．1肝郁化火证为肝气郁结，郁久化热，热扰心神所致。证见：情绪不稳，胸闷气短，善太息，时而心烦易怒，头晕头痛，目赤口苦，入睡困难，心悸不安，便秘尿黄。舌红苔黄＇，脉弦数。

2．1．2肝郁脾虚证为肝气郁结，横逆犯脾，脾失健运所致。证见：情绪低落，神疲乏力，形体消瘦，头晕目眩，脘痞肢胀，纳食减少，大便溏薄，舌淡苔白，脉弦细。

2．1．3肝郁血疼证为肝气郁结，气血运行不畅，致气血瘀滞。证见：面色晦暗，头痛，身痛，入睡困难，甚至彻夜不眠，肢体麻木，胸胁胀满，妇女月经不调，舌质暗红有瘀斑，脉弦细涩。

2．1．4肝郁痰阻证为肝郁乘脾，脾失健运，水湿不化，痰浊内生，闭阻清窍所致。证见：头重头沉，倦怠乏力，咽中如有物梗，痰多胸闷，吞酸恶心，困倦嗜睡，纳呆，舌淡胖多齿痕，脉滑数。

2．1．5肝郁肾虚证肝郁脾虚日久，伤及贤精，又肝肾同源，肾精不足，肝失所养，进一步导致肝肾亏虚。证见：精神憔悴，头晕健忘，心烦少眠，腰膝酸软，善恐不安，须发早白，汗出尿频，甚至悲观绝望，舌淡苔白，脉沉细尺弱。

2．2辨证思路

抑郁症的辨证，主要依据望、闻、问、切四诊收集的资料，结合西医诊断结果，参考量表测评内容，共同完成。一般来说，从患者就诊时叙述的症状中，有一些最突出的症状，也就是主诉，往往也是患者最关注的，对这些主要症状的分析，可以作为辨证治疗的主要依据。主要表现为以下几个方面：

2．2．1睡眠失眠是本病常见症状，常与患者的情绪心境互相影响。如以入睡困难为主，心烦易怒，多考虑是肝郁化火，热扰心神；睡眠不实，辗转反侧，头昏头沉，胸闷呕恶，多为痰热内扰；睡眠不实，心悸心烦，五心烦热，证属阴虚火旺；入睡尚可，但易多梦早醒，多为肝郁脾虚；睡眠减少，头晕健忘，腰膝酸软，倦怠乏力，多从肝郁肾虚考虑；若彻夜不眠，头痛身痛，多为气滞血瘀的可能。另外有的病人以嗜睡为主，表现为夜眠不实，白天困倦乏力，嗜睡、贪睡，多为气滞痰阻，清阳被遏，或阳气不足，清阳失养。

2．2．2疼痛患者可出现全身不同部位的疼痛，辨证时要根据具体症状加以考虑。比如头痛，肝阳上亢多为巅顶痛；肝郁血虚多为偏头痛；肝郁痰阻多为头昏沉重或头项强痛；头部刺痛多为气滞血痳；头晕目眩可见于肝肾阴虚等。其他部位常见的疼痛如胸痹、胸胁、胸背部疼痛，多从气滞、血瘓、痰阻考虑；四肢痛、胃脘痛、腹痛多从肝郁脾虚、肝胃不和考虑；腰疼腿软多为肝郁肾虚；手足痛或麻木多为肝郁血虚或气滞血瘀。

2．2．3饮食常常是不思饮食，或伴有恶心、吞酸、呃逆、腹胀、肠鸣、腹泻等症，多为肝郁脾虚，或脾胃虚寒；曰久则消瘦、乏力，出现脾肾衰败的证候。

2．2．4便秘便秘也是本病常见的症状，尤以老年人多见。常常是大便干燥，数日不下，患者感到非常痛苦。老年人便秘阳明热结者非常少见，而是以肝郁日久致脾气虚或阴血亏虚，或肾精不足常见。

2．2．5烦躁不安若烦躁易怒，头晕头痛，多为肝火上扰；烦躁不安，失眠多梦多为心肝血虚或肾阴虚；或因疼痛不已，昼夜不眠，烦躁难忍，多为气滞血瘀。

2．2．6恐惧肝藏魂，肝脏本虚，魂魄不守，则善恐。遇事紧张害怕，心悸不安，多为心胆气虚；善怕易惊，失眠多梦多为心肝血虚。

2．2．7健忘短期内遇事多忘，头脑不清晰．，多为肝郁痰阻，痰火扰心；健忘失眠日久，头晕目眩，耳鸣耳聋，则考虑肾精亏虚，神明失养。

2．2．8舌脉各个证型会有相应的舌脉，这是辨证必不可少的依据。详见辨证证型。

3西医辨病思路

抑郁症患者除了出现上述主要症状之外，尚具有某些特定的临床特征［4］，这些特征能够反映出患者当时所处的状态，从而为后续的治疗提供可靠依据。

3．1焦虑性抑郁同时伴有明显的紧张，忐忑不安，担心不必要的事件发生，恐惧害怕等。这一特征临床上最为多见，可以占到抑郁症门诊的一半以上，可诊断为焦虑抑郁状态。

3．2激越性抑郁同时伴有烦躁，容易冲动，情绪时而高涨，易激惹，睡眠减少且无困意。

3．3非典型抑郁表现为极度疲劳和肢体沉重感，拒绝与人交往，明显的焦虑，体重增加或食欲增多，以及贪睡，需要与双相障碍作鉴别。

3．4精神病性抑郁同时伴有幻觉、妄想等猜神病性症状，需要合并抗精神病药物治疗。

3．5内源性抑郁愉快感完全丧失，对任何事物缺乏反应，明显的厌食、失眠、体重下降，有明显的自杀观念或行为。这是抑郁症的最严重阶段。

3．6季节性抑郁以季节性发作为特征，常常在秋冬季出现抑郁发作，与季节性光照减少有关，随着光照时间的季节性增加而缓解。

4治疗

4．1治疗思路

4．1．1从肝论治，选方用药抑郁症属于情志疾病，其病位主要在肝，本病以肝郁气滞为基本病机，治法上以疏肝解郁为基础，若肝郁解除，肝气调达，则气机升降通畅，脏腑气血调和，郁病自然消除。正如《素问？六元正纪大论》曰“木郁达之”；《医方论．越鞠丸》亦说“凡郁病必先气病，气得流通，郁于何有？”常用方剂可选用柴胡疏肝散、四逆散、逍遥散等，基本方为：柴胡10g，白芍10g，枳壳10g，郁金10g，丹参15g，炙甘革6g。常用加减药物以香附、佛手、川楝子、玫魂花、白梅花、生麦芽等加强疏肝理气之功，以川芎、当归、首乌藤、何首乌、阿肢等养血柔肝，以丹皮、扼子、黄芩、夏枯草、龙胆草等清肝泻火，以天麻、钩藤、白蒺藜、菊花、石决明、羚羊角等平肝潜阳，以生地、沙参、山萸肉、女贞子、枸杞子、菟丝子、巴戟天等滋补肝肾。临床上可根据不同证型随证选用。

4．1．2辨证分型，随症加减中医对抑郁症的治疗，从肝论治是一个基本思路，但要符合整体观念的原则，要考虑到肝对其他脏腑气血阴阳的影响，所以应在调肝的基础上，结合不同的临床表现，辨清证候，随症加减。如证属肝郁化火型，主方为丹楣逍遥散；证属肝郁脾虚型，主方为柴胡疏肝散合逍遥散；证属肝郁痰阻型，主方为温胆汤合菖蒲郁金汤；证属肝郁血瘀型，主方为血府逐瘀汤；证属肝郁肾虚型，主方为滋水清肝饮合二至丸（肾阴虚）或右归丸合二仙汤。

4．1．3结合辨病，分期施治抑郁症在西医诊疗中有＇轻中重度之分，实际上中医对本病的辨证治疗与西医的分期是有一定相关性的。抑郁症发病前往往有持久而严重的不良生活事件刺激存在，早期出现情绪的低落和情感的压抑，即中医所说的肝郁气滞，此阶段病情尚轻，多数病人仅是一种抑郁状态，尚不能确诊为抑郁症；随着病情的进展，抑郁症的诊断明确，并且达到中重度抑郁的状态，西医多表现为焦虑性或激越性抑郁的特征，中医多从肝郁脾虚、肝郁化火论治；还有表现出非典型抑郁或精神病性抑郁特征的，临床表现变化多端，中医多从肝郁痰阻、气滞血振论治，在此阶段尤其应注重化痰的治疗，因肝郁脾虚，日久则化热生痰，痰热内滞，阻遏清阳，必致郁病症状反复或加重。用药可根据病情选用石菖蒲、远志化痰开窍，陈皮、半夏、茯苓健脾燥湿，桔梗、枳売调气化痰，竹茹、礞石清热涤痰，莱菔子、大黄泻下攻痰。重度抑郁症多为内源性抑郁，中医多从气滞血振和肝郁肾虚论治。这一阶段往往气滞、血疾、肾虚交相混杂，体现出虚实夹杂的病机特点，治疗上则偏重于补肾、化振。补肾药常用女贞子、旱莲草、菟丝子、蛇床子、巴戟天、淫羊藿、肉苁蓉等，尤其是巴戟天，补肾助阳，能鼓舞一身之阳气，提高抑郁症患者的活力，现代医学研究其有明确的抗抑郁作用［5］。

4．2疗效不好时的思路

4．2．1由于情志失调是抑郁症的主要病因，改善情绪应该作为治疗抑郁症的关鍵所在，这就需要医患之间建立起良好的关系，要让患者感觉到医生像对待亲人一样对待自己，要让患者树立信心，告知患者这是一个能够治好的疾病，使患者对治疗有良好的依从性，医者对患者的关心和鼓励是患者能够得到康复的重要因柰。

4．2．2关于用药（1）治法上虽说以疏肝理气作为基本方法，但要考虑到气血运行的关系，气行则血行，气滞则血凝，所以理气的同时应该加用养血活血的药物如当归、丹参等，使气血运行通畅，起到增效的作用。（2）注意苦寒药、重镇安神药以及活血化瘀药对脾胃的影响，适当加入健脾和胃药如茯苓、焦白术、山药或消导药如鸡内金、神曲、砂仁等以顾护脾胃。（3）慎用补气药。郁病临床上多以气滞、血瘀、肝火、痰凝等实证为主，纯属气虚的郁病患者较为少见［6］，晚期多见肝肾阴虚或阴阳两虚，治疗多以调理气血阴阳为主，而“气有余便是火”，因此，补气药的选择应该慎重，以防滞气、留邪之弊。（4）老年患者及久病患者注重补肾养肝。肾气不足宜选用仙灵脾、肉苁蓉、巴戟天等补肾壮阳之品，但要勿忘兼顾肾阴，应加用地黄、山萸肉、枸杞子、女贞子等，以达到阴中求阳。

4．2．3应抓住几个关健点失眠、疼痛、便秘许多郁病患者往往伴有明显的躯体症状，其中尤以失眠、疼痛、便秘等较为突出，患者常过度关注这些不适的体验，并因此导致情绪低落进一步加重，忧伤，悲观，失望，甚至自杀。临诊时应对这些症状加以重点关注和施治。如失眠患者应在辨证的基础上加用养血安神或镇心安神之品，疼痛者应加大理气活血化瘀的力度，便秘曰久多为血虚肠燥，应以润肠通便为主，慎用苦寒攻下之品。

4．2．4配合非药物疗法对于抑郁症，药物治疗是必需，但非药物治疗在整个治疗中仍起到很有价值的辅助作用。

4．2．4．1针灸中医外治方法中，可首选针灸及电针［7］，尤其对伴发或继发躯体疾病时疗效确切，能够迅速改善症状，没有副作用，对五脏六腑的气血有很好的调节作用。针灸配合药物治疗，能使疗效明显提高，一般情况下，一个疗程（6周）后即可获得显著疗效。目前临床上最常用的穴位有百会、四神聪、印堂、内关、合谷、足三里、三阴交、太冲等＜8〉。

4．2．4．2光照和运动大量研究表明，每天参加一些体育运动，比如快走、慢跑、体操、游泳等，坚持1￣2小时，可以改善情绪，减轻焦虑，增进食欲、睡眠、性兴趣、性功能和自尊。同时，运动还能使大脑中与抑郁症相关的化学物质失衡转向正常。多接受阳光对抑郁症病人有利，因为阳光中的紫外线可或多或少改善一个人的心情。

参考文献：

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［2］曲丽芳，张苇航．中医神志病学［M］．上海：上海科学技术出版社，2015：84

［3］世界卫生组织．丨CD－10精神与行为障碍分类［M］．范肖冬，译．北京：人民卫生出版社，1993：97

［4］李凌江，马辛．中国抑郁障碍防治指南［M］．2版？北京：中华医学电子音像出版社，2015．

［5］王曾芹，张鸿燕，舒良，等？巴戰天寡糖胶囊治疗轻、中度抑郁症的疗效和安全性［J］．中国新药杂志，2009，18：802－805．

［6］张丽萍．抑郁症治疗中重视调理脾胃气机的作用探讨炅枢经［J］．陕西中医，2005，26（1）：45－47．

［7］董子平．电针治疗抑郁症101例［J］．中国针灸，2001，21（1）：＜5．

［8］吕梅，王玲玲．针刺治疗抑郁症选穴鑌次的分析［J］．针灸临床杂志，2003，19（8）：15．

作者：杜捷 姜默琳 江琪 单位：首都医科大学附属北京中医医院心身医学科