慢性咳嗽中医辨证施治研究

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摘要慢性咳嗽是指咳嗽持续时间超过8周且胸部影像学检查未见异常的病变，西医治疗乏效。中医从整体观出发治疗慢性咳嗽，在治肺的同时，注意治脾、治肝、治肾，临床上常获良效。文章对中医关于慢性咳嗽的辨证规律和治疗方法进行综述。

关键词慢性咳嗽；中医；辨证施治

一、慢性咳嗽的病因

王帅等[3]将慢性咳嗽病因总结为：“其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳”，即外内合邪、寒邪客肺、六淫致病、气机逆乱；合邪致病几个方面。《中医内科学》[4]亦把咳嗽病因分为感受外邪和内邪扰肺。即感受风邪，风邪兼夹寒邪、热邪、燥邪侵犯人体致咳以及肺脏与脾、肝、肾等之间功能失调、内邪干肺致咳。马君[5]等以为长时间咳嗽常常与痰瘀内阻于肺有关。

二、慢性咳嗽的病机

王帅[3]等将慢性咳嗽病机可分为：肺咳、肝咳、心咳、脾咳、肾咳、胃咳、胆咳、大肠咳、小肠咳、膀胱咳、三焦咳等辨证论治。石莉[6]、周伟[7]、罗森[8]以为慢性咳嗽病机可分为两大方面：即风寒袭肺、风热犯肺、风燥伤肺的外感咳嗽和肺阴虚、肺气阴两虚、肝热犯肺、伤食咳嗽、气郁咳嗽、肾阳虚的内伤咳嗽。

三、慢性咳嗽的辨证论治

1辨证分型

疏欣杨等[9]对161例对慢性咳嗽患者的临床治疗等资料进行分析、归纳将慢性咳嗽分为风盛挛急、肺阴不足、肝热上犯、风寒犯肺、痰浊蕴肺、燥邪伤肺及痰热阻肺7大证型。林彬[10]等以为慢性咳嗽可分为风邪恋肺、寒饮停肺、湿热壅肺。史利卿等[11]以为慢性咳嗽可分为：贼风犯肺、痰热郁肺、肺阳亏虚、寒饮停肺4大证型。童晓萍等[12]对古文献中慢性咳嗽中医症状的分析。发掘慢性咳嗽证型为：肺气不足、热邪恋肺、肺阴亏虚、肝气郁滞、肝热犯肺、痰湿蕴肺、风寒恋肺、肺脾两虚、肾虚9大证型。张纾难刘剑[13]对《咳嗽的诊断与治疗指南（2015）》“中医部分”进行解读，并将慢性咳嗽分为：肺阴亏虚证，肺肾阳虚证，胃气上逆证，肝热犯肺证，风邪伏肺证，风寒袭肺证，风热犯肺证7大证型；苗青等[14]从六经辨证角度论治慢性咳嗽，将慢性咳嗽分为血弱气尽、余邪留恋；少阳郁勃、肺气失宣；少阳胆郁、痰气互结；气郁化火、冲金犯肺几种情况。从上可以看出，慢性咳嗽虽然复杂，但总的来说可集中于以下13个证型，即风盛挛急、风寒恋肺、风热犯肺、风燥伤肺、肺阴亏虚、寒饮内伏、痰湿蕴肺、痰热壅肺、胃气上逆证、肝郁气滞、脾肺气虚、肺肾阳虚、少阳证。所以慢性咳嗽可以从下面几个方面论治：

2治疗方法

2.1从风论治

2.1.1风盛痉挛韩桂林等[15]通过对晁恩祥教授临床778名患者用药规律的分析，总结出了晁恩祥教授针对风盛痉挛的常用方即“苏黄止咳汤”，其药物组成为：紫菀、地龙、杏仁、紫苏叶、生甘草、五味子、蝉蜕、紫苏子、炙枇杷叶、牛蒡子、炙麻黄、白果。史锁芳[16]则采三拗汤、止嗽散、止痉散、芍药甘草汤以加强息风缓急止痉，其药物组成为麻黄、杏仁、桔梗、前胡、紫菀、荆芥、陈皮、蒸百部、生甘草蜈蚣、全蝎，芍药、甘草。2.1.2风寒恋肺对于风寒恋肺所引起的慢性咳嗽，史锁芳[16]、张燕萍教授[17]认为当采用疏风宣肺止咳法，以三拗汤合止嗽散为基础方加减。其主要药物为：炙麻黄5g，苦杏仁10g，桔梗6g，前胡10g，蜜炙紫菀10g，芥穗10g，陈皮6g，蒸百部10g，甘草5g。申春悌教授[18]治则选用止嗽散加炒苍耳子、辛夷花（布包）、香白以疏风宣肺、化痰通窍。2.1.3风热犯肺对于风热犯肺所引起的慢性咳嗽，张燕萍教授[17]等以为当以疏风清热，宣肺止咳为法，应以桑菊饮为基础方加减。

2.2从燥论治

2.2.1风燥伤肺对于风燥伤肺所引起的慢性咳嗽，王辉武[19]教授制鹿衔止咳饮以疏风润燥、敛肺止咳，其主要药物包括：乌梅10g、鹿衔草20g、北沙参30g、桔梗12g、白鲜皮15g、蝉蜕10g、诃子肉10g、木蝴蝶10g、罂粟壳3g、甘草8g。张燕萍教授[17]等认为当采用疏风润止咳法，应以桑杏汤加减。2.2.2肺阴亏虚对于此证，李晓燕等[20]采用养阴润肺、止咳化痰之法，并自拟方加减进行治疗，药物组成：沙参10g、麦冬15g、桑叶15g、杏仁10g、炙枇杷叶10g、瓜蒌皮15g、桔梗10g、竹茹10g、芦根15g、鱼腥草10g、甘草6g。

2.3从痰饮论治

2.3.1寒饮内伏对于此证，广东省名中医李俐[21]多选用取止嗽散合苓甘五味姜辛汤加减以宣肺止咳，温化寒饮。药物包括：茯苓、甘草、干姜、细辛、五味子、白前、百部、桔梗、陈皮、紫菀、荆芥等。2.3.2痰湿蕴肺对于此证，邱家廷教授[22]多选用取杏苏散合二陈汤加减以宣肺止咳，温化寒饮。其药物组成为：杏仁、苏叶、前胡、茯苓、枳壳、桔梗、陈皮、半夏、鸡内金、白术、神曲、薏苡仁、瓜蒌仁、茯苓、甘草。张燕萍教授[17]等认为当采用健脾燥湿法，应以二陈汤合三子养亲汤加减。2.3.3痰热蕴肺史锁芳[16]等认为如果患者有口干、口苦、口黏、烦闷、咳则恶心，舌苔黄腻，脉细滑或数，则示痰热合并湿致病。当以热清金化痰汤剂合千金苇茎汤为基础方进行加减，其主要组成为黄芩、甘草、瓜蒌仁、山栀、桔梗、茯苓、橘红、桑白皮、川贝母、大贝母、麦冬、薏仁、桃仁、冬瓜子等。臧力学教授[23]则自拟验方以清化痰热，理气开郁，宣肃肺气。其方药为：前胡、紫菀、桑叶、桑白皮、枳壳、瓜蒌、地龙、炒杏仁各、桔梗、生薏苡仁。若恶心纳。恶心纳呆者，加枇杷叶10g；咳逆上气加旋覆花（包煎）5g；痰粘稠难咯加浮石10g、百部各10g。宋晓静[24]以清肺止咳方论治，其药物包括炒黄芩、栀子、桑白皮、桔梗、白茯苓、猫爪草、甘草等，咳黄痰加用大贝母与前胡，咳白痰用白前、紫菀，对少痰加用百合与川贝，对胸痛者加用郁金与元胡，对兼察血证者加赤芍、丹参。2.3.4从肺胃论治胃气上逆对于胃气上逆，上犯于肺所引起的慢性咳嗽，史锁芳等[16]则采用杏苏二陈汤、橘皮竹茹汤、旋覆代赭汤化裁以和胃降逆止咳。其组成为：杏仁10g，苏子10g，法半夏10g，浙贝母10g，陈皮6g，炙甘草5g，竹茹6g，旋覆花6g（包煎），代赭石20g（先煎），川连3g，吴茱萸2g，桑白皮10g。2.3.5从肺脾论治肺脾两虚张姝[25]认为此证当以补益肺脾，化痰止咳之为法，并自拟补益脾肺方，方药如下：黄芪60g，细辛10g，苦杏仁15g，百部15g，紫菀15g，瓜蒌子15g，白术15g，炙枇杷叶10g，党参30g，防风15g，炙甘草10g。2.3.6从肺肾论治肺肾两虚史锁芳等[16]认为此类患者多表现为咳嗽痰多，气逆作咳，久咳腰酸，怕冷乏力，可以选用苏子降气汤。

2.4从少阳论治

2.4.1少阳血弱气尽、邪恋少阳苗青教授[14]认为对于此类患者应采用和解少阳、益气固表止咳之法：治疗当以小柴胡汤合玉屏风散再加紫菀、百部、款冬花等宣肺止咳之品。2.4.2少阳郁勃、肺气失宣对于此类患者，苗青教授[14]认为当以小柴胡汤与止嗽散二合用以调畅少阳枢机、疏利三焦、宣肺止咳。其药物包括为：柴胡根、法夏、炒黄芩、人参、芥穗、陈皮、桔梗、紫菀、百部、前胡、生姜、生甘草。2.4.3少阳胆郁、痰气互结对于此证，苗青教授[14]多选用取温胆汤加减以化痰宁胆、宣肺止咳，其药物组成为：半夏、橘皮、茯苓、竹茹、枳实、生姜、炙甘草等。罗慧[26]则用四逆散合半夏厚朴汤治疗此类咳嗽。2.4.4气郁化火、冲金犯肺对于此证，苗青教授[14]多选用取丹栀逍遥散加减以清泻少阳，顺气降逆，其药物组成为：牡丹皮、栀子、当归、芍药、白术、茯苓、柴胡、薄荷，生甘草，紫菀、百部、桑白皮、款冬花。

小结

慢性咳嗽因影像学上缺少明显病变表现和抗生素使用的受限，这使得西医在治疗慢性咳嗽缺乏行之有效的方法，而中医药治疗慢性咳嗽以辨证论治为立脚点，因人因时因地制宜，在改善或治愈患者的症状上常常能取得较好的疗效，值得进一步研究。

作者：黄定飞 骆亮生 刘倩 李竜臣 位：扬州大学医学院