中医对急性痛风性关节炎的认识探析

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1中医病名

祖国医学中，关于“痛风”一名的最早描述可追溯到《灵枢》，其言：“贼风邪气伤人也，令人病焉……有所伤于湿气，藏于血脉之中，分肉之间，久留而不去。”认为其病因为“贼风邪气”藏于血脉筋肉之间，且不易治愈。痛风属于中医学“风湿病”范畴，《金匮要略》中虽并未见痛风之名，但已有“风湿”的病名，见于“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。”将关节疼痛等相关病症归属于风湿病的范畴，因此，《金匮要略》对后世包括痛风在内的风湿类疾病的辨证论治起到很好的引领作用。“痛风”一词最早见于梁代陶弘景《名医别录》，其云“独活，微温，无毒。主治诸贼风，百节痛风无久新者。”此处仅是把痛风作为一种症状提出，而非真正意义上的病名。真正创立“痛风”病名的，是后世金元四大家之一的朱丹溪。朱丹溪认为痛风是一种人体骨与关节疼痛的疾病，在其《格致余论•痛风论》曰：“彼痛风者，大率因血受热，已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇取凉，或卧当风，寒凉外搏，热血得寒，汗浊凝涩，所以作痛，夜则痛甚，行于阴也。”正式确立了“痛风”这一病名，也较为详细地论述了痛风的临床症状、病因病机，并提出了诊治方法。但是，纵观历代中医文献中，其“痛风”病名并不完全等同于现代医学的“痛风”疾病。古代中医对于疾病名称，多以症状或者病机等来命名，故古籍中对于“痛风”的论述，主要指多关节肿痛的疾病，并不局限于现代医学所指的因尿酸盐结晶在组织中沉积而导致的“痛风”疾病；而现代医学的“痛风”也属于中医学“痹证”、“历节”、“白虎风”、“脚气”等所言之病症。以下对这些中医病名作一简要论述：

1.1痹证

《素问•痹论篇》中关于痹证之论述，是中医学历史上对于痹证病名的最早定义和阐释。其以病机立名，即所谓“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”又依据风、寒、湿邪之不同侧重，将痹证分为行痹，痛痹、着痹；依据发病部位之不同而将痹证分为五体痹，又言痹入脏腑可成五脏痹。《金匮要略》中还提出“湿痹”这一病名，《痉湿暍病脉证第二》曰：“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。”《景岳全书•风痹》中言：“风痹一证，即今人所谓痛风也。”此处所言之痛风，是症见肢体肿痛，且与风寒等天气因素有关，与现代医学之痛风所讲的天气诱因极具相似之处。《医宗金鉴》在论述痹证时言：“近世曰痛风，曰流火，曰历节风，皆行痹之俗名也。”把痛风归为行痹，以游走上下为名。

1.2历节、历节风

历节病名，始见于《金匮要略》，张仲景在《内经》“风、寒、湿外邪致痹”理论的基础上，认为本病与一般痹证有所区别，故以历节命名。《金匮要略•中风历节病脉证并治》言“病历节不可屈伸疼痛，乌头汤主之”。《诸病源候论•风病诸候》曰“历节风之状，历节疼痛不可忍，屈身不得是也。”《景岳全书•风痹》言“历节风痛，以其痛无定所，即行痹之属也。”此处所言历节风痛，属局部关节游走性疼痛之症，且以昼轻夜重为特点，与现代痛风疾病之特性颇为相似。此外，《圣济总录》言：“历节风者，由血气衰弱，为风寒所侵，血气凝涩，不得流通关节……故为历节风也”。

1.3白虎历节、白虎风

明代医家张石顽在所著《张氏医通》中明确提出：“按痛风一症，《灵枢》谓之贼风，《素问》谓之痹，《金匮要略》名曰历节，后世更名曰白虎历节。”清•喻嘉言《医门法律》曰：“痛风，名白虎历节风，实则痛痹也”，提出白虎历节乃痛风之甚者。宋代《太平圣惠方》卷二十二有关“白虎风”的叙述，言“其疾昼静而夜发，即彻骨髓酸疼，其痛如虎之啮，故名曰白虎风病也。”形象生动地描述了痛风疼痛之甚。

1.4脚气

《华佗神医秘传•论脚弱状候不同》云：“人病脚气与气脚有异者，即邪毒从内而注入脚者，名曰脚气”。提出“脚气”之发展由下而上，与痛风初发多见于第一跖趾关节，后渐延伸至足踝、膝关节等较为类似。《景岳全书•脚气》云：“自内而致者，以肥甘过度，酒醴无节，或多食乳酪湿热等物，致令热壅下焦，走注足胫，而日渐肿痛，或上连手节者，此内因也”。可见其所言“脚气”之临床症状特征为局部关节红肿热痛，与痛风性关节炎症状相似。

1.5浊瘀痹

国医大师朱良春教授则认为，中医学所言之痛风乃广义之痹证，西医学之痛风是嘌呤代谢紊乱引起的代谢性风湿病，所以虽然病名相同，实则概念有异，故而独创“浊瘀痹”一名［1］。朱老把痛风病机概括为“浊毒瘀滞”，这既不同于西医，又可统一于中医学痹证之范畴，提出浊、瘀、痰内邪互为因果致痹的论点，补充了包括《内经》在内的历代中医文献有关痹证分类的理论。

2中医病因病机

对于痹证的病因病机，《素问•痹论篇》曰“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，并根据三种病邪的轻重分为“痛痹”、“着痹”与“行痹”，但该篇将致病因素主要归于风、寒、湿等外邪，而对内因的认识不够充分。汉代，张仲景《金匮要略•中风历节病脉症并治》谓：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝，汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出，故日历节。”、“盛人脉涩小，短气，自汗出，历节疼，不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致。”明确指出了内因在于肝肾气血虚弱或素体肥胖、气虚湿盛，外因是汗出入水或饮酒汗出当风而致感受风寒湿邪，风血相搏，流于关节筋骨，痹阻气血经络，日久化热伤阴所致，本虚标实为其发病特点。同时，《金匮要略》提出了“湿痹”这一概念，《痉湿暍病脉证第二》曰：“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。”认为湿为阴邪，其性阴柔，重浊粘滞，并常与风寒杂合为患，缠绵难去，其致病或从外袭，或自内生。自隋唐至宋，《诸病源候论》曰“此由血气虚弱，若受风寒湿毒，与血并行肤腠……故令痹弱也。”指出本病乃机体本有虚损、气血不足，复受风寒湿毒之邪，湿毒互结，痹阻经脉而发病。宋代《太平圣惠方》卷二十二：“夫白虎风病者，是风寒暑湿之毒，因虚所起……或在四肢，肉色不变……故名曰白虎风病也。”亦持内因亏虚、外因风寒的病机观点。金元时期，《格致余论》中指出“痛风者，四肢百节走痛，……大率因血受热已自沸腾，其后或涉水或立湿地，或扇风取凉，或卧地当风，寒凉外搏，热血得寒，污浊凝滞，所以作痛”。认为痛风的病因病机是血热当风，遇湿受寒后，污浊凝涩经络而发病，为后世医家从痰、瘀认识痛风的病因病机奠定了基础。此外，《类证治裁•痹证论治》曰：“痹久必有痰湿败血瘀滞经络。”也指出了痰湿、瘀血等病理产物久滞经络可导致痹证的发生。明清时期，《景岳全书•脚气》曰：“外是阴寒水湿，今湿邪袭人皮肉筋脉，内由平素肥甘过度，酒醴无节，或多食乳酪湿热等物，致令热壅下焦，寒与湿邪相结，郁而化热，停留肌肤，病变部位红肿潮热，久则骨蚀”。《景岳全书•风痹》曰：“阴阳俱病者命曰风痹。此所以风病在阳，而痹病在阴也。然则诸痹者，皆在阴分，亦总由真阴衰弱，精血亏损，故三气得以乘之而为此诸证。”认为痹证病因内由平素嗜食肥甘厚腻、热壅下焦，又受寒湿外袭，痹阻经络关节，相与为病；或因劳倦病后气血亏虚，或素体阴血不足，复为风寒湿热邪气痹阻经络而发病。吴鞠通认为“寒痹势重，而治反易，热痹势缓，而治反难”，痹证需以寒、热、虚、实为辨证大纲，湿聚热蒸，蕴于经络为其基本病机，故配伍而成宣痹汤。《类证治裁》曰：“风寒湿合而为成痹，蕰邪化热蒸于经络，四肢不通，筋骨不舒。”指出风湿热痹之形成，可因感受风湿热邪外，亦可因寒湿郁久化热所致。现代中医学者对痛风病因病机的研究和认识亦不断深入，大多医者认为痛风的病因责之内、外二因。内因或是先天禀赋不足，或是嗜食膏粱厚味，或是素体热盛等。先天禀赋不足，则易致肝肾亏虚，嗜食肥甘厚腻，久之脾失健运，湿热内蕴；外因则为感受风、寒、湿、热等邪气，侵袭经络。内外合邪，致气血运行不畅，痰湿客于肌肉筋骨之间，郁而化热，则临床证见关节局部红肿热痛，严重者可致关节畸形及功能障碍。

3辨证论治

现代中医界许多医家学者根据自身临床经验、所处地域等不同，并结合脏腑辨证、气血津液辨证等不同的辨证方法，对痛风辨证论治提出了各自的观点：袁全兴［2］将痛风辨证为寒湿型、湿热型和痰瘀互阻型3种证型，分别对应羌活胜湿汤、四妙勇安汤及大黄蛰虫丸加减治疗；蒋唯强［3］临床善于脏腑辨证，依据病者症状和体征的差异，分为肝胆湿热、脾肾湿浊及脾肾亏虚等3型，分别治以清利湿热、凉血止痛，健脾利湿、化瘀消肿及健脾补肾、泄浊化瘀。此外，由于痛风存在显著的缓解期与急性发作期的阶段性差异，且不同阶段临床表现存在很大差异，故而越来越多的医家认为应对其进行分期辨证论治。此种分期辨证论治特点是条理清楚、针对性较强。如刘迪加等［4］依据痛风的不同阶段，急性期以四妙丸或宣痹汤加减治之，而以独活寄生汤化裁治其缓解期，取得了良好的临床疗效；王正雨［5］分析认为，此病急性期往往同风湿热之邪相合，因而把急性期归为痰瘀痹阻和风湿热毒两种证型，分别治以祛痰通络和清热解毒祛湿；而将间歇期归为肝肾亏虚和脾肾两虚证型，分别治以补益肝肾和健脾益肾。但目前在中医学界最被临床所广泛应用的是由国家中管局于1994年所的行业标准《中医病症诊断疗效标准》［6］，其中将痛风辨证分型为4种证型，分别为湿热蕴结、痰浊阻滞、瘀热阻滞和肝肾阴虚型，分别选择方药四妙散、凉血四物汤、六安煎、杞菊地黄汤加减以治疗。其中，AGA发病的临床表现，和湿热蕴结证型最相符合，故该型是临床痛风急性发作期的主要证型，占到痛风性关节炎的约60%［7］。

4治疗方法

现代中医学界多数医家［8-9］认为需结合痛风急性期和间歇期的不同临床特点，采用分期论治的方法。急性期患者可见关节红肿热痛，多由寒湿郁热化毒、湿热、痰瘀、浊毒为主，治疗以清热解毒、利湿化痰、活血化瘀为主；间歇期多为脏腑气血不足导致痰、瘀等病理产物的产生，以补益肝肾、运脾化湿、舒筋通络、祛瘀化痰等为主。而其具体治疗方法多样，有口服中药为主的内治法，有针灸、中药外敷、中药熏洗等外治法，均获得了较好的临床疗效。举例如下：

4.1内治法

李小娟教授［10］认为痛风性关节炎当属湿热痹范畴，分为湿重于热、热重于湿、湿热并重3型，治以调和营卫，佐以清热利湿、通痹止痛，以桂枝芍药知母汤为基础方，湿重于热者合薏苡仁汤加减；热重于湿者合白虎加桂枝汤加减；湿热并重者合四妙丸加减。周翠英教授［11］以薏苡仁、虎杖、土茯苓、大黄、山慈菇、赤芍等组方痛风饮，具有清热解毒、祛湿通络、活血化瘀功效，在治疗湿热瘀阻型痛风患者中取得了较好的疗效。范永升教授［12］认为痛风与肝脾肾三脏关系密切，主要病机为津液代谢输布异常，日久成“湿热痰瘀互结”，治疗上应遵循“清热利湿”之法，组方“加味四妙丸”，灵活化裁，兼以祛风、解毒、活血、通络。对28例急性痛风性关节炎临床研究发现，“加味四妙丸”联合双氯芬酸钠缓释片疗效显著优于单纯西药治疗组［13］。金相哲［14］认为急性痛风治疗应以清热解毒、通络泄浊为主，方用五味消毒饮，五种清热解毒的中药为重，辅利湿凉血之薏苡仁、丹皮、土茯苓等。临床观察发现五味消毒饮对62例急性痛风患者具有缓解疼痛，降尿酸、血沉、C反应蛋白、白细胞数目的作用。崔晓军［15］认为肝脾肾亏损为本，风寒痰湿瘀痹阻经络为标，将本病分为湿热痹阻型、风寒湿痹型、痰瘀阻滞型、脾肾阳虚型、肝肾阴虚型等5型治疗，方选四妙白虎汤、桂枝乌头汤、二陈桃红饮、附子理中汤、独活寄生汤加减，均取得了良好的临床疗效。此外，近年来有学者在临床使用“温通法”治疗痛风，认为痛风属中医“痹证”范畴，寒湿为阴邪，多乘虚侵袭，易伤人体的阳气，阳气功能失于宣达，则气机阻滞，“不通则痛”，治疗以宣达阳气为首务，使郁阳得以宣通，则“通则不痛”。用药当以辛温为主，慎勿寒凉冰伏，腠理开则气血和，痹痛自瘥。李清松［16］在临床中运用“温通法”配合“强通法”治疗各类痛风患者60例，取得了较好的疗效。

4.2外治法

中医学外治法已有较长的应用历史，积累了丰富的临床经验，包括针灸、刺络放血、中药外敷、中药熏洗、拔罐、灌肠等，常能迅速缓解临床症状，且安全可靠、又便于操作。

4.2.1针灸：邵红岩等［17］以阴陵泉、太冲为主穴，并根据症状选取不同穴位治疗痛风患者52例，急性发作期配合刺络放血疗法，治愈率80.8%，总有效率为96.2%。朱艳［18］采用刺血加温针灸治疗痛风性关节炎，治疗组在对照组基础上加用温针灸（选阿是穴、肾俞、脾俞等）及刺血（阿是穴）治疗，治疗后比较发现治疗组C反应蛋白与血尿酸水平均明显下降，疗效明显优于对照组。许学猛教授［19］针药结合分期治疗痛风性关节炎：急性期以苦碟子行痛点穴位注射联合四妙散加味，慢性期以参附针行痛点穴位注射联合真武汤加味，均取得了较好的临床疗效。雷海燕［20］采用阿是穴刺络放血加补母泻子针法治疗急性痛风性关节炎患者60例，总有效率为100%。

4.2.2中药外敷：张晶莹等［21］研究发现：采用双柏散合四生散加减方外敷治疗，能明显缓解急性痛风性关节炎疼痛，镇痛起效时间及镇痛效果明显优于单纯西药治疗。宋彩霞［22］将48例急性痛风患者随机分为两组，治疗组外敷自拟三黄散（大黄、黄连、黄柏、栀子、冰片），对照组服用新癀片治疗。结果显示外敷治疗急性痛风性关节炎疗效较好。赵巴根那等［23］采用纳米技术将中药粉碎后外敷局部病灶关节，以此可以增加药物的透入性与吸收率，使药物较快的发挥作用，迅速缓解关节疼痛。何进［24］运用“中药冰疗痛风膏”治疗急性痛风性关节炎患者30例，总有效率为96.7%。具有明显的清热解毒，消肿止痛之效，且冰敷对急性发作期的患者有更好的解

4.2.3中药熏洗：徐慧等［25］将40例急性痛风性关节炎湿热痹阻型患者随机分为2组，基础治疗相同，治疗组20例给予热痹熏洗剂熏洗治疗，对照组20例给予扶他林乳胶剂外搽治疗，疗程均为10d。治疗组治疗后在关节疼痛、症状体征总积分、血尿酸下降方面，效果均明显优于对照组。于莉［26］分期辨证运用中药熏洗方法治疗痛风性关节炎患者26例，急性期辨证为湿热互结、气血壅滞，用中药熏洗1号（苍术、黄柏、牛膝、忍冬藤等）；缓解期辨证为脾虚失健、湿浊内生，用中药熏洗2号（党参、白术、茯苓等）治疗，取得较好疗效。谢海芳等［27］将患者随机分为治疗组和对照组各30例，治疗组口服清热通痹汤联合中药熏洗（桃仁、红花、生大黄、黄芩、黄柏、延胡索），对照组口服秋水仙碱或塞来昔布。结果示总有效率治疗组为96.7%，对照组为90.0%，两组相当，但治疗组在缓解关节疼痛和肿胀方面明显优于对照组。

5结语

纵观中医历代文献，对于急性痛风性关节炎具有深刻形象的认识，并且在临床治疗中积累了极为丰富的经验，治疗方法形式多样，收到了良好的临床疗效。现代中医对于急性痛风性关节炎的诊治更是在前人基础上取得了长足的发展，尤其在中西医结合治疗上发挥出了中医药的特色和优势，进一步提高了临床疗效，造福患者。

作者：袁晓 陈夏凉 单位：浙江中医药大学附属第一医院内分泌科 浙江大学医学院附属第一医院中医科