中医治疗脑卒中后抑郁研究

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1PSDPSD的流行病学

PSD是脑血管病的常见并发症，国内PSD的发病率一般在20%~79%之间[8]，而国外报道PSD总发生率一般在60%左右[9]。其中，脑卒中急性期PSD发病率约为33%[3]，发病高峰期在脑卒中后6个月内[10]，其发病率随脑卒中发病率的增高而增高，特别是反复发生卒中的病人PSD发病率更高。

2PSDPSD的病因与发病机制

中风后抑郁症属中医学“中风”与“郁证”的合病，“郁证”为“中风”之变症，出现喜怒无常、健忘失眠、心神不宁、焦虑烦躁、悲哀恐惧等症状[11]。中医认为人的情志与心、脑密切相关，PSD的病变部位为脑，同时波及心，病程时间久容易肝肾不足，致瘀致虚，且元神受扰或失养，气滞血瘀而不能上充于脑，最终导致精神抑郁、神明失用，即“郁证”的发生[12]。

3PSDPSD的临床表现

PSD的主要症状为：精神运动迟缓；意志消沉、对康复不主动配合；兴趣丧失，缺乏对生活的热爱；焦虑、心烦、易激怒；睡眠障碍、失眠多梦或入睡困难；言语少，不愿与他人进行交流等。

4中医治疗中医治疗PSD的方法

4.1推拿疗法

推拿疗法又称按摩疗法，可起到舒筋活络、宽胸理气、醒脑开窍、放松身心的作用。临床上多用推拿手法结合放松疗法及情志干预来缓解PSD。肖碧云等[13]将穴位推拿配合放松疗法治疗郁病，推拿手法以揉法、按法为主。放松疗法是在调节呼吸、情绪的基础上，让身体各层肌肉逐级放松，降低交感神经的兴奋性，持久缓解抑郁。邓芳平[14]等将92例脑卒中患者随机分为对照组（常规护理）和观察组（在对照组基础上加上穴位按摩配合情志干预）来观察两组患者在生活能力、心理状况等方面的改善情况，其中观察组患者的穴位按摩，主要手法包括揉法、㨰法、捻法、按法及拿法；情志干预主要是在安静舒适的环境下，治疗者与患者多沟通交流，鼓励安抚，可播放舒缓音乐，达到安神静志作用，同时可以进行反复腹式呼吸，放松肌肉等。经过一段时间治疗后，患者日常生活功能及患者情绪状况均优于对照组。

4.2针灸

针灸是中医的重要治疗手段，针刺四神聪、百会、内关、合谷等穴对改善大脑血组织供应，调神开郁、开窍醒神有一定的作用[15]。在脑卒中早期艾灸四花穴与情志调护相结合的方法对患者心理状态有改善作用，能够预防PSD的发生，起到“未病先防”、“既病防变”的作用[16]。而百笑灸联合针刺百会、内关、四神聪、合谷等穴相比单纯针刺疗法，百笑灸联合治疗对PSD效果更显著[17]。脑电图是一种简便易行、无创且重复性好的检查手段，是反映大脑神经细胞功能状态较好的指标。脑卒中形成抑郁时，脑电图相应出现改变，而随着抑郁症好转，脑电图恢复正常。董建萍等[18]将80例PSD患者进行头部电针配合体针治疗来观察患者在治疗前后EEG的变化，其中头部选穴：悬颅透悬厘、脑户透强间、头临泣透阳白、率谷透曲鬓、神庭透印堂。体针选穴：内关、神门、三阴交、合谷、太冲。治疗30天后，临床有效率为86.25%。

4.3中药治疗

中医药安心神，开心窍，安全有效，患者易于接受。朱晨[19]将120例脑卒中患者随机分为常规康复组和自拟百合宁心汤方组，常规组接受康复训练和西药氟西汀胶囊，观察组在此基础上加上汤方，包括：酸枣仁30g、夜交藤30g、合欢皮30g、川芎18g、当归15g、鸡血藤12g、知母15g、茯苓15g、磁石20g、栀子10g、远志15g、生龙牡各30g、柏子仁15g、百合15g，1剂/d，以水煎服，按早、晚分两次服用。在配合西药及康复治疗后神明得养，脉络通利，肝郁得舒。胡金龙[20]用对照组给予帕罗西汀口服，治疗组给予活血化瘀中药（桃仁10g、石菖蒲10g、当归10g、川芎10g、赤芍10g、柴胡10g、熟地黄20g、远志5g）水煎200mL，早晚顿服口服来观察活血化瘀法治疗抑郁的效果，结论是相较于西药治疗，活血化瘀法可显著改善抑郁症状，恢复日常生活能力。

4.4太极

太极拳作为中国的传统健身功法，具有健康养身、调身调心的作用，在脑卒中患者中通过改善患者运动能力、肢体功能从而调整心理状态，同时太极拳对自主神经系统具有调节作用，从而缓解PSD患者焦虑、抑郁等症状。中老年人经常参加太极拳运动可以调节不良情绪，促进身心健康，改善思维与情感，强化自我观念和自尊，尤其对中老年人心肺功能、心理、精神状态的调节都有一定的作用[21]。赵彬等[22]将60例脑卒中患者随机分成太极拳组和对照组，太极拳组在专业老师保护下集中进行采取的六式简单太极拳动作，包括起落式、开合式、云手、野马分鬃、倒卷肱、揽雀尾。结果发现太极拳组相比对照组对改善PSD患者抑郁状态、运动平衡功能有一定的作用。但太极拳对患者的运动、平衡能力要求过高，患者需要达到一定的功能状态才能进行太极拳运动，因而有一定的局限性。

4.5放松功

放松功是在继承古人静坐意守的基础上发展起来的一组操作相似、功效接近的放松类功法总称。其功理来源于中医理论，以“松”“静”为原则，用于养生保健、疾病等的康复[25]。放松功是通过有意识的放松，配合呼吸，把身心调整到自然、轻松的状态，解除紧张，协调脏腑，有助于增强体质，达到身心皆放松的状态[23]。放松功法安全有效，不受环境的限制，易学易练易见成效，对于人体的心率、呼吸、血压等生理指标有一定的调节作用，同时它也是一种很好的心理调节手段，因而在PSD患者的调心，缓解抑郁方面有疗效。

4.6中医心理干预

中医学十分重视心理干预与调适，着重患者情绪的疏导和调节，通过暗示转移、说理开导、情感相胜、定志安神等方法治疗心理疾病。对PSD患者越早进行中医心理干预，其抑郁程度改善就越好[24]。王琪[25]通过一典型案例：患者既往有1年脑梗史，近期新发脑梗3天入院，患者精神可，时有强哭强笑症状，进院后在常规康复治疗基础上采用心理护理，关注患者的情绪变化，密切与患者保持交流，患者出现情绪波动时及时进行语言疏导，每天上午和下午定时播放舒缓的音乐。心理干预一段时间后，患者心情舒畅，住院30天，患者各方面症状较住院前改善明显。中医心身放松疗法是放松患者的心理和身体放松的结合，是通过语言及视觉想象来诱导患者的放松。

5讨论及展望

PSD已成为阻碍脑卒中患者神经功能及生活活动能力恢复的重大因素[26]。抑郁越早发生对患者神经功能恢复的影响就越大，致残程度就越严重。发生PSD后，患者对康复缺乏信心，对生活悲观失望，无法参与社会，鉴于脑卒中后抑郁的危害性、长期性和反复性，对脑卒中后抑郁患者应及时治疗、密切随访，PSD不单单进行药物治疗，提倡采取“综合手段”进行干预。抗抑郁治疗可缓解患者的抑郁症状并促进其神经功能和ADL能力的恢复[27]，ADL能力提高后，患者自信心以及对生活的满意度相应也会好转进而抑郁改善。中医治疗PSD相比较西医有其独到之处：医疗费用较低、毒副作用小、疗效理想、整体防治、改善抑郁程度的同时能促进神经功能的康复等。但是中医治疗PSD仍有一些问题值得我们思考，比如：①PSD中医发生的机制及辩证分型尚未明了，还需进一步研究；②目前对于PSD的治疗方法的探索还停留在小样本试验上，我们仍需要大样本数据的支持；③中医有“治未病”的理念，也希望能有一些治疗方法能够干预PSD的发生。因此如何使卒中后抑郁中医证型及治则的标准化、规范化,是亟须解决的问题。但是，中医治疗是脑卒中后抑郁患者不可替代的治疗方法，应早期、个体化应用于临床，改善抑郁状态，提高日常生活能力，改善生存质量，早日回归家庭、社会。

作者：杜仁仁 乔钧 汪伍 蔡珍珍 张宏 单位：上海中医药大学 上海市第二康复医院