艾滋病感染相关性肾脏疾病中医研究

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1HIV感染相关性肾脏疾病病因病机

HIVAN组织学特征是塌陷的局灶性节段性肾小球硬化。中医认为，络脉与现代医学的血管神经有相似之处，肾小球是一个毛细血管球，因此可将肾小球看成是肾络[7]。有学者将络病学说与微型癥积学说相结合，提出肾络微型癥积学说，认为塌陷的局灶性节段性肾小球硬化归属中医“癥积”范畴[8]。且目前一般认为艾滋病系感受疫毒-温毒湿热之邪[9]。“病久则邪气入血入络”，病邪盘踞于络脉，络体失养则气血耗散，气虚则血液运行不利而致瘀。此外，目前西医对于HIV患者首选抗逆转录病毒疗法。有研究发现，抗病毒药物如替诺福韦会诱导近端肾小管细胞损伤；蛋白酶抑制剂会促进泌尿系晶体和肾结石形成，从而发展至HIV相关性急性肾损伤[10]。中医认为，抗病毒药物本身有一定毒副作用，亦可视作外邪。因此，发生艾滋病感染相关性AKI的主要原因是感受外邪。HIV患者久病则脾肾气虚，卫气不固，腠理不密，兼之长期使用抗病毒药物，使得表邪入里，表里互因，正邪相搏而发病，故以脾、肾虚为本，风、湿、热、瘀等实邪为标[11]。此外，HIV患者平素体虚，加之长期使用抗病毒药物，外邪侵袭人体，导致气血运行失常，三焦水道通调不利，气血、水湿运化不能，形成淤血、水湿等内生之邪，内生之邪继而又损及脏腑，如此循环反复则病情迁延难愈，从而引起艾滋病感染相关性慢性肾脏病。

2HIV感染相关性肾脏疾病临床表现

对HIVAN患者进行中医症状调查发现，HIVAN患者以乏力、纳呆、发热为主要症状[12]。患者感受疫毒之邪，邪气损伤脾肾，气血生化无源，运化失调，蒸腾气化失司，津液不能上乘，正气不得升降，湿浊不得下泻，故患者出现纳呆呕恶；体虚则正气不足，易感外邪，正邪相搏则症见发热；脾虚导致运化失司，不能濡养四肢经脉则乏力；“肾为先天之本”，久病伤肾，肾虚则下元不固，不能摄纳精微物质，则出现蛋白尿；久病耗气，气虚不能摄血则可见血尿。由抗病毒药物导致的HIV相关性AKI临床上主要表现为肾毒性药物引起的急性肾小管坏死，临床上通常出现血尿、少尿甚至无尿[13]。患者多因感受毒邪，邪气内伤血络则尿血；闭阻里窍，水湿不化则出现少尿；甚者正气大伤，肾气匮乏，气化不行，湿浊内停，呈无尿之象。而HIV感染相关性CKD多表现为水肿、恶心呕吐、腰痛等[14-15]。肾主水，水液的输布有赖于肾阳的蒸化、开阖作用。肾脏受外邪侵犯，则肾失蒸腾，开阖不利，水液泛溢肌肤而形成水肿；脾主运化，水湿泛滥导致脾阳被遏，水谷不归正化，湿浊不得下泻，阻于中焦，进而出现恶心呕吐；肾藏精，肾虚则腰脊失养，则症见腰痛。

3HIV感染相关性肾脏疾病中医辨证分型

目前国内外对HIV感染相关性肾损伤的中医辨证分型尚无明确依据[16]。梁颖等[17]根据《黄帝内经》的理论及患者的临床症状，将HIV大致分为肺脾气虚、肝肾亏虚、阴虚火热等证型。王健等[18]认为传播途径不同，HIV的辨证分型也不同，但均以脾肾两虚最多。刘洪普等[19]根据病程进行分型，认为潜伏期患者多为肝郁气滞、气血亏虚证；HIV相关综合征期多见肝郁脾虚、脾虚湿阻、肝肾阴虚等；HIV期则以湿毒壅盛、肝肾阴虚为主。在此基础上，田梓梦[12]将收录的100例住院治疗的HIVAN患者，根据中医四诊，结合临床表现进行辨证分型，认为其中医证型以虚症为主，以肺脾两虚证、脾虚证、肺气虚证、肺肾两虚证较为多见。AKI可归于中医“中毒”“关格”范畴，辨证以本虚标实为主，其中本虚证以阴虚证和气虚证为主，标实证均包括湿热证和浊毒证[20]。关于CKD，大多数学者[21]认为其属“水肿”“虚劳”等范围，其病机多属本虚标实证。于俊生等认为“风气不足”在慢性肾脏病发展过程中有着不可忽视的作用，本虚多表现为肾虚，标实则为风邪或兼携他邪侵袭[22]。武士峰[23]根据王自敏论治慢性肾脏病经验，认为CKD本虚多表现为肝肾阴虚、气阴两虚，标实多表现为外感、湿热、瘀血等，且各种病理因素相互影响，其中以血瘀为主。刘忠杰等[24]通过研究CKD证候与体质类型的相关性，认为虚性证候多为肺肾气虚证，实性证候则多表现为湿热证。

4HIV感染相关性肾脏疾病的中医治疗

4.1中医“治未病”学术思想在HIV感染相关性肾脏疾病早期应用

通常HIV感染相关性肾脏疾病多出现在HIV感染的晚期，且初期肾损伤表现以出现蛋白尿为主。因此，在未出现肾损伤的HIV感染期或HIV相关性肾脏疾病初期，可应用中医“治未病”的思想进行防治。“治未病”思想首见于《黄帝内经》。《素问•四季调神大论》曰：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。”其原则包括未病养生防病于先、欲病施治防微杜渐、已病早治防治传变[25]。有研究通过对HIV阳性患者进行肾脏疾病的筛查，认为早期诊断肾脏疾病对于此类患者的最佳治疗是至关重要的[26]。该研究建议对于HIV感染的高危人群，应每年进行肾脏疾病筛查。同时，该研究还建议对于临床上怀疑出现HIV相关性肾脏疾病或临床上已出现蛋白尿时，可使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂治疗，并对此类患者采用其他标准的管理方法，包括处理其他心血管危险因素、避免肾毒性药物使用等，同时积极管理可能出现的并发症。除此之外，中医认为，HIV感染相关性肾脏疾病患者进展到后期往往会因累及脾脏而发展为脾肾两虚证，因此在疾病初期即可在补益肾气的药物中适当配伍补脾之品，使脾脏免受病邪侵袭，延缓疾病进展。以上这些均体现了中医“治未病”的思想。

4.2中药在抗病毒治疗应用

研究证实，某些中药本身就具有抗病毒作用[27-28]。中药的抗病毒作用一般分为直接和间接两种。直接抗病毒作用包括抑制繁殖、阻挡浸染和直接杀灭三种方式，即中医所说的“祛邪”。有研究发现甘草能够抑制HIV病毒增殖，甘草酸为其主要抗病毒成分，可通过抑制基因表达，从而阻断HIV转录；天花粉中含有的天花粉蛋白能使核糖体失活，进而扼制被感染细胞中的HIV复制；黄芩中的黄芩素能够通过与HIV整合酶的疏水区域结合，导致其构象改变而失活[29-30]。间接抗病毒作用多指增强机体免疫力、调节免疫功能、参与免疫反应，即“扶正”。王建云[31]将42例患者分为HAART组和HAART加“祛邪培元汤”组，结果发现在抗病毒基础上加用“祛邪培元汤”能更显著地提升患者的免疫力。彭鑫等[32]对1716例HIV感染者进行Meta分析，得出加用中药组HIV感染者的CD4+T淋巴计数较HAART组更高，且差异具有统计学意义，认为中医药能提高或稳定HIV患者的免疫功能。

4.3中药在减轻药物肾毒性应用

HAART是目前西医治疗HIV最有效的手段，但是有研究认为，HIV病毒阳性患者急性肾损伤的风险增加，原因之一就是经常接触肾毒性药物[10]。西医目前对此只能采用定期监测患者肾功能，并不能减轻或避免HAART对肾脏造成的损害。而中药在减轻HAART肾毒性方面有其独特优势。苏琛等[33]通过对中药联合HAART组和安慰剂联合HAART组分析，得出中药可降低HAART期间对肾功能的损害。黄成瑜等[34]对60例HIV/AIDS患者分为HAART联合中药组和HAART组，得出联用中药和HAART能够明显缓解HAART引起的不良反应，同时能够降低患者的肌酐和尿素氮，改善肾功能，从而提高患者生活质量。

4.4中药在改善肾功能应用

在治疗与HIV相关的急性肾损伤和慢性肾脏病方面，中医药亦发挥巨大作用。对于药物肾毒性引起的AKI，王骞[35]等认为通过活血化瘀、解毒化浊、健脾补肾等治则，可降低患者病死率，提高肾脏存活率。而对于AKI湿热症候患者，“和解少阳，通利三焦”法可延缓肾脏病进展，减轻肾脏慢性化改变[20]。此外，研究证明，对于各期CKD患者，中药能够保护患者肾功能、减轻临床症状[36-38]。吴昊等[39]通过对100例CKD3-4期患者进行实验对照观察，认为采用中西医结合治疗能够显著改善患临床症状，从而提高生存质量。通过应用补脾益肾法对30例CKD5期患者进行治疗观察，陈云[40]等发现中医药能够控制慢性肾脏病患者的疾病进展，延缓透析期到来。

5小结

HIV相关性肾脏疾病仍是HIV的严重并发症之一。明确导致HIV阳性患者急、慢性肾损害的因素，制定更有效战略，预防和治疗HIV患者的肾脏疾病是目前国际主要研究方向[10]。抗逆转录病毒疗法、血管紧张素转换酶抑制剂、类固醇和环孢素是西医治疗HIV相关性肾脏疾病的采取的主要手段，但是，目前对于每项药物干预此类疾病效果仍有待评估[41]。而辨证论治是中医理论的核心与精髓,相对于西医，中医更能发挥自身整体观的优势,随着中医药防治HIV相关性肾脏疾病的治疗方法及其作用机制研究的不断深入，其对于降低患者病死率,提高肾脏近期和远期存活率，提高患者生活质量方面均有着重要意义。

作者：丁昀 应旭旻 单位：浙江中医药大学 杭州市西溪医院肾内科