妇科疑难杂症的中医诊治思路探析

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1辨证明确、药病中的

1.1四诊合参，首重问诊

妇女经、带、胎、产之病，隐曲七情之疾，须耐心询问，或旁侧了解，仔细问诊，始能查出病因，做到审因论治、治病求本。治病须详察四诊，首重问诊，以明确诊断[1]。以下举隅产后病（环形红斑）、月经过少验案一则加以佐证。患者廖某某，女，2014年5月25日初诊。主诉：关节酸痛伴环形红斑10余年，月经量少5年余。病史：患者因月经量少5年前来就诊，伴全身关节酸痛及游走性红斑。经反复仔细询问病情，发现患者病起10年前流产后，因保暖不当于1个月后出现全身肢体、关节游走性红肿伴疼痛，四肢反复出现大小不一红斑，圆环形或不规则，颜色红，高出皮肤，发作时红斑处瘙痒明显，消退后不留痕迹或有轻度色素沉着，曾于上海和某省级医院诊治，诊为环形红斑，曾用激素、雷公藤等治疗后病情暂缓，后以雷公藤口服维持，但四肢关节酸痛及红斑仍反复发作，瘙痒难忍，同时出现月经延期而行，量逐渐减少，患者又多方求治，关节酸痛及红斑发作未见明显好转，月经量少更加明显，患者自停西药，前来中医就诊。就诊时患者血沉71mm/h，血红蛋白109g•L-1，末次月经日期4月28日，经量少，仅用护垫，3天净。苔薄舌红，脉细。西医诊断：环形红斑。中医诊断：月经过少、痹证；证属产后气血两虚、风邪袭表、脉络瘀阻。治法：益气养血、活血祛风。处方：黄芪15g，炒当归10g，炙桂枝15g，炒白芍15g，炒牛膝15g，香附10g，延胡索10g，炒杜仲10g，炒川断15g，红藤30g，鸡血藤30g，忍冬藤30g，穿山龙30g，徐长卿10g，泽兰10g，益母草15g，桃仁10g，红花6g，丝瓜络10g。共14剂，水煎分服。2014年6月8日二诊。患者服药后关节疼痛明显好转，红斑减少，末次月经日期6月1日，经量不多。处方：黄芪15g，炒当归10g，炙桂枝15g，炒白芍15g，炒丹皮10g，焦山栀10g，白鲜皮30g，炒杜仲10g，炒川断15g，红藤30g，鸡血藤30g，忍冬藤30g，穿山龙30g，豨莶草30g，龟板10g，炒黄柏6g，地骨皮15g，红枣15g。共14剂，服法同前。2014年6月22日复诊。药后关节疼痛好转，红斑减少，带下不多，继前方加减治疗。共10剂，服法同前。2014年7月2日复诊。患者关节疼痛好转，红斑减少，末次月经日期6月29日，经量增多，再继前方加减治疗1个月余。2014年7月20日复查血沉16mm/h，8月3日患者月经量明显增多，全身红斑、关节酸痛未再发作。再继前方加减巩固治疗1个月，月经量转正常。后随访至今，前症未再复发。按语：该患者因关节酸痛和红斑来诊，曾多处治疗未愈，渐失求医信心，后因月经量少前来妇科就诊。经仔细问诊方知，患者病起流产后，产后痹证多虚，是以扶正为主。患者产后血脉空虚，营卫不调，腠理不密，因起居不慎，风寒之邪乘虚而入，凝滞经脉，发为疼痛；久病入络，化热化瘀，瘀阻脉络，发为红斑；风性善行故全身关节酸痛、红斑发无定处；更因禀赋不足，气血不足，无力滋养肌肤，卫外不固，风邪乘虚而入发病[2]。故治疗以扶正为主，宜益气血、补肝肾，兼祛风清热化瘀，使邪去正复，气血充盈，冲任调畅，疼痛得止，红斑得退，月事如常。

1.2抓主症、寻兼症、明辨证

求医时间长、疗效不显的难治性疾病患者，来寻求中医治疗时，其特点是主诉繁多，甚至让人觉得无从下手，这时应首抓主证，同时详细询问兼杂症，辨明虚实，以明确疾病的主要治疗方法。以下举隅产后病绝经期综合征验案一则加以佐证。绝经期综合征患者常常表现为一组症候群，临床表现因人而异，各有侧重，抓主证、寻兼证，辨虚实，是治疗的关键[3]。患者徐某某，女，45岁，2010年3月15日初诊。主诉：停经1年半余，反复失眠、莫名悲伤1年余。病史：患者停经1年半余，因工作劳累、思虑过度，常感头晕心悸、胸闷气短、莫名悲伤，已行西医抗抑郁治疗1年余，每夜仍仅睡2～3小时，伴潮热出汗、时有恶寒，关节酸痛，腰酸乏力，便溏，舌淡红苔薄，脉细缓。甲状腺功能测定正常，生殖激素测定：卵泡刺激素（follicle-stimulatinghormone，FSH）57.3U•L-1，黄体生成素（luteinizinghormone，LH）35.5U•L-1，雌二醇（estra－diol，E2）221.7pmol•mL-1。心电图检查未见明显异常，B超示左侧卵巢偏小，右侧卵巢回声变实，妇科检查：子宫略小。西医诊断：绝经期综合征。中医诊断：绝经前后诸证；证属：心脾两虚、肝肾不足、阴阳失调。治法：益心脾、养肝肾、调阴阳。处方：黄芪10g，炒当归6g、炙桂枝5g，炒白芍15g，炒白术9g，太子参10g，茯神12g，炒丹参15g，青龙齿15g，百合10g，合欢皮30g，灵芝10g，炙远志10g，杜仲10g，女贞子10g，仙灵脾30g，陈皮10g，淮小麦20g，红枣15g，炙甘草9g。共7剂，水煎分服。2010年3月22日二诊。药后夜寐明显好转，每夜能睡6～7小时，自觉头晕心悸、胸闷气短、关节酸痛减轻，心情转好，苔脉如前，潮热出汗未见明显好转，前方去太子参、茯神、青龙齿、炙远志，加鳖甲10g、地骨皮15g、独活10g、桑寄生15g，共14剂，服法同前。后续患者诸症好转，以调营卫、补肝肾、益心脾加减治疗3周后，患者症状皆除。按语：患者为高中教师，劳累思虑过度，伤阴耗血，肝肾亏虚，冲任失调，绝经较早，久病及阳，使肾阴阳两虚，及心肝脾失养、营卫失和，故以圣愈汤合归脾汤、甘麦大枣汤和营卫、养心脾，再加女贞子、鳖甲、地骨皮、杜仲、仙灵脾补肝肾、清虚热，阴阳同治，使营卫得和，阴阳平衡，诸症得平。

2重视辨证，结合辨病

难治性疾病，病因复杂，往往内科和妇科疾病相兼，由于各种类型疾病的临床症状及病理变化各有特点，许多患者虽因妇科疾病前来就医，临证时仍须辨证与辨病相结合，在辨析虚实的基础上，结合现代医学诊断技术，中西合参，方可提高临床疗效。以下举隅月经后期、免疫性血小板减少症验案一则加以佐证。患者陈某，女，25岁，2018年3月11日初诊。主诉：皮下反复出血伴血小板减少1年余，停经2个月余。病史：2017年1月5日患者因“发现皮肤出血点”于当地医院住院，诊断为“原发性免疫性血小板减少症”，血常规示：血小板20×109/L，予强的松及升血小板药物治疗。出院后每天口服“强的松片”20mg，血小板计数基本正常后逐渐减量，减量过程中患者病情反复，紫癜发作，血小板再次下降，月经先后不定期、量多如注。患者因长期服强的松出现身体不适，故于2017年12月中旬自行停药，2018年1月2日复查血常规示：血小板5×109/L。患者因月经延期2个月余未行而前来中医就诊，末次月经日期2017年12月28日。刻下：双上肢皮肤见针尖样出血点，身体多处瘀斑，伴口干，腰酸，寐劣，手足心热，盗汗，大便干，舌质红、苔薄黄腻，脉细弦。西医诊断：原发性免疫性血小板减少症、月经不调。中医诊断：肌衄、月经后期；证属血热瘀结、气血不足。处方：黄芪15g，炒当归10g，炙桂枝10g，炒白芍15g，焦栀子10g，制大黄10g，香附10g，延胡索10g，炒陈皮10g，炒杜仲10g，炒续断15g，威灵仙10g，徐长卿15g，大血藤30g，鸡血藤30g，鹿角霜10g，紫石英15g，桃仁10g，红花6g，丝瓜络10g。共7剂，水煎分服。2018年3月18日二诊。药后月经未行，身上有瘀斑，两手臂皮下小出血点，牙龈出血，前方去炙桂枝、制大黄、桃仁、红花、丝瓜络，加红景天30g、白茅根30g、景天三七30g、仙灵脾30g、菟丝子10g，共7剂，服法同前。2018年3月25日三诊。药后上肢皮下出血点减少，末次月经日期3月19日，行经1周，量多，纳便可。处方：黄芪30g，炒当归10g，炒白芍15g，焦栀子10g，女贞子15g，墨旱莲15g，炙鳖甲10g，地骨皮15g，炒杜仲10g，炒续断15g，青蒿梗10g，红景天30g，白茅根30g，鹿角霜10g，香附10g，景天三七30g，仙灵脾30g，菟丝子10g，红枣15g，炙甘草10g。共14剂，服法同前。2018年4月15日复诊。药后皮下出血点消失，末次月经日期4月12日，月经量多如注，无腹痛腰酸。改前方黄芪为炭15g、当归炭10g、加大黄炭10g、煅牡蛎30g、去焦栀子、女贞子等。共7剂，服法同前。2018年4月22日复诊。药后月经量减少，5天净，两手臂见少量散在针尖样出血点。处方：炒生地10g，阳春砂6g（后下），炒白芍15g，焦栀子10g，女贞子15g，墨旱莲15g，炙鳖甲10g，地骨皮15g，炒杜仲10g，炒续断15g，青蒿梗10g，红景天30g，白茅根30g，石决明30g，香附10g，景天三七30g，石斛10g，仙灵脾30g，红枣15g，炙甘草9g。共14剂，服法同前。连续上方加减治疗2个月余，患者皮肤未见出血点，月经转常，寐安。继续治疗半个月后患者皮下出血、牙龈出血已1个月未作，手足心灼热好转。2018年7月8日复查血常规示：血小板86×109/L，2018年8月9号复查血小板上升至119×109/L，全身未见紫癜等出血症状，月经转常。继续中药巩固治疗1个月后停药，回访至今血小板正常、月经正常。按语：从中医角度来看，原发性免疫性血小板减少症多与热毒、瘀血、气虚相关[4]，其治疗也需要抓住热、瘀、气虚这三个核心。血与热结，耗伤气血，瘀热相合，相兼为患，使邪热难清，瘀血难化，血不循经则为瘀；同时本病以虚损为主，病程日久，正气亏耗，气虚不摄，血溢脉外则致出血[5]，导致严重“肌衄”的发生。本病病情迁延，且患者长期口服激素，热耗阴液，见阴虚火旺证候，阴虚火旺迫血妄行，灼伤肌肤腠理则发为紫斑，虚火上扰则发为齿衄，治宜滋阴清热凉血、益气养血化瘀相结合。总之，将辨病与辨证有机结合，达到标本兼治而副作用小的治疗目的，在临床中取得了满意的疗效。

3扶正祛邪，调和阴阳

在疾病的不同阶段找到其阴阳失衡的关键点，纠正阴阳偏盛或阴阳偏衰，药物相互配伍使用，使阴生阳长，阳生阴长，从而保持机体的阴阳平衡，以达到“阴平阳秘，精神乃治”的目的，这是治疗疑难疾病的一个重要方法[6]。以下举隅绝经期综合征、睡眠障碍、焦虑症验案一则加以佐证。患者杨某某，女，50岁，2018年10月6日初诊。主诉：停经后出现心烦焦虑、寐劣难眠1年余。病史：自诉1年前停经后开始出现失眠，主要表现为入睡难、易醒，后逐渐加重，甚至彻夜难眠，伴胃胀，去多家大医院就诊，西医诊断为焦虑症，服用抗焦虑药治疗。患者服后恶心呕吐加剧，于是自行停药，改服舒乐安定片，但每晚只能浅睡眠2～3小时，于是停西药而前来寻求中医治疗。刻下：患者精神萎靡、倦怠乏力，胃脘痞满不适，泛酸嗳气，心悸胸闷，情绪波动较大，遇事恐惧，经常莫名哭泣，不能从事正常工作，不想出门，怕冷，胃脘作胀，嗳气，时有潮热出汗，便秘，舌红苔黄腻，脉细弦。西医诊断：睡眠障碍、焦虑症、绝经期综合征。中医诊断：不寐、绝经前后诸症；证属：心脾两虚、湿热内蕴。处方：干姜3g，黄连5g，黄芩10g，制半夏10g，炒党参10g，炒丹参15g，炒白芍15g，陈皮10g，绿梅花6g，厚朴10g，藿香10g，茯神15g，秫米15g，制远志15g，百合10g，灵芝10g，炒枳壳10g，瓜蒌皮10g，瓜蒌仁15g，炙甘草10g。共14剂，水煎分服。2018年10月20日复诊。患者乏力、入寐、心悸较前好转，自觉情绪好转，仍遇事恐惧，夜间可睡4～5小时，心烦时作，莫名哭泣减少，怕冷，胃脘作胀好转，嗳气泛酸好转，二便调，舌质红，苔薄黄腻，脉细弦。原方去厚朴10g，加炙桂枝6g，共14剂，服法同前。2018年11月3日复诊。患者心悸未作，夜寐进一步好转，可睡7小时，情绪逐渐稳定，患者能带着症状从事日常活动，心烦偶作，哭泣渐除，仍怕冷，胃脘作胀时作，嗳气，原方去瓜蒌皮、瓜蒌仁，加炒当归10g、仙灵脾30g。共14剂，服法同前。2018年11月17日复诊。服14剂后，患者病情平稳，夜寐渐佳、倦怠乏力好转，怕冷胃胀嗳气渐除，潮热出汗时作，二便调，舌质红，苔薄黄，脉细弦。处方：黄芪10g，炒当归6g，炙桂枝6g，炒白芍15g，炙鳖甲10g（先煎），炒黄柏6g，穞豆衣10g，糯稻根15g，仙灵脾30g，巴戟天10g，杜仲10g，肉桂2g，炒黄连3g，百合10g，制远志10g，灵芝10g，制半夏10g，茯苓12g，陈皮10g，炒麦芽15g，甘草10g。共7剂，服法同前。2018年11月24日复诊。药后潮热出汗、心悸、寐劣等好转。在前方的基础上加减治疗3个月后，患者逐渐恢复正常而停药。随访至今，未再复发。按语：不寐是焦虑症最常见的症状，患者停经后出现了阴阳失调、心脾两虚的忧愁思虑，影响脾胃功能，胃脘痞满不适、泛酸嗳气则为脾胃不和；脾虚土不达则阻碍气机，至胃胀不适；土壅木郁之证，木郁化火，心火上炎而致失眠、便秘；脾虚卫气不固而怕冷；舌红苔黄腻、脉细弦，当为湿热之象。寒热错杂之证，当辛开苦降、调和脾胃、清心安神，以半夏泻心汤加减。方中以黄连、黄芩清心除烦，制半夏清中焦之热，厚朴、藿香化湿，枳壳理气导滞，炒党参健脾，炒丹参、炒白芍、桂枝调和营卫，陈皮、绿梅花、炒枳壳理气化湿、开郁醒脾，瓜蒌皮、瓜蒌仁润肠通便，秫米甘缓益胃、泻阳补阴，使阴阳调和，佐以茯神、百合、制远志、灵芝宁心安神，甘草调胃以安其正。最后，方以黄芪当归桂枝汤合秦艽鳖甲汤、二仙汤、交泰丸加减，诸药配合，使阴阳得和，营卫得通，气机得畅，心神得安，病症悉除。

4结语

妇科疑难病，常常临床症状复杂，病因错综交叉。本文通过临床的妇科疑难病的典型案例，总结了中医治疗妇科疑难病的思路和方法。治疗妇科疑难病，首先在辨证论治过程中，注重审证问因，求因方能治本；其次，在复杂的疾病证候中，重抓主症，这是寻找病机的关键点，可使疑难病得到有效的转机，这也是提高临床疗效的有效方法；第三，随着现代医学的发展，疾病谱的变化，现代诊断技术的提高，病症结合、中西相参，可以进一步提高临床疗效；第四，注重阴阳平衡，调和阴阳、阴平阳秘是治疗疾病的重要原则和方法，也是治疗妇科疑难病的一个重要方法。

参考文献：

[1]陈学奇，葛蓓芬.陈木扇女科学术思想浅述[J].中医杂志，2012，53(14):1240-1242.

[2]陈文昭.陈素庵妇科补解[M].上海:上海科学技术出版社，1983:143.

[3]张旻轶，陈学奇.陈学奇治疗围绝经期综合征经验[J].浙江中医杂志，2016，51(4):273-274.

[4]尹东奇，韩新民.特发性血小板减少性紫癜的研究进展[J].浙江中医药大学学报，2008，32(1):139-140.

作者：陈学奇 葛蓓芬 单位：浙江中医药大学附属第三医院 浙江中医药大学附属第一医院