糖尿病周围神经病变中医研究

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【摘要】糖尿病是一组以高血糖为主要特征的慢性代谢性疾病，而高血糖则是由患者的胰岛素分泌缺陷或者胰岛素的生物作用受阻导致胰岛素分泌不足引起的，由于糖尿病属于慢性终身性疾病，因此，糖尿病患者长期处于高血糖状态，并因此会对患者的眼、肾、血管、心脏和神经等产生慢性损害，造成相关器官和系统的功能障碍。糖尿病周围神经病变（DPN）就是糖尿病中最常见的临床并发症之一，指的是糖尿病患者出现与周围神经功能障碍相关的临床症状和表现。目前，临床上并未给出明确的DPN的发病机制。由于DPN会对患者的生活质量和生存期造成严重的影响与威胁，目前其已经成为我国甚至是全球亟待解决的公共卫生问题。本文主要从中医的角度对DPN的发病原因、预防和防治等相关内容进行简要的分析和阐述。

【关键词】糖尿病周围神经病变；糖尿病；中医临床分型；中医辨证治疗

糖尿病周围神经病变（diabetieperipheralneuropathy，DPN）是糖尿病临床上常见的一种并发症，以患者的四肢远端麻木、四肢存在痉挛疼痛和运动功能障碍等为主要临床症状和表现。据了解，在为DPN患者进行神经功能检查时，有60%~90%的患者均显示存在神经病变症状，30%~40%则属于无症状的DPN患者；DPN会对患者的生活质量造成严重影响，缩短患者的生存期[1]。截至2019年，随着2型糖尿病发病率的不断上升，2型糖尿病已经成为继心血管疾病和肿瘤疾病之后的第三大疾病，我国的2型糖尿病发病率高达10.3%。在2型糖尿病患者中，并发DPN的患者已经超过50%，DPN已经成为影响我国国民身心健康的公共问题。对于DPN，本文主要从中医的角度进行相关知识的探究和分析，总结中医在DPN当中的应用情况。

1DPN的基本概述

DPN主要指的是糖尿病患者出现了与周围神经功能障碍相关的临床症状，以四肢对称性疼痛和感觉异常为主要临床症状，且下肢临床症状比上肢更为常见。有关专家经调查统计和研究分析发现，DPN基本都是由2型糖尿病所引起或者诱发的，DPN作为糖尿病患者临床上最为常见的其中一种慢性并发症，具有发病率高、范围广、临床症状多变、致残率极高的特点，并且常常会累及患者的多个神经组织，对糖尿病患者的生命安全与生活质量造成严重的威胁与影响。DPN的主要临床表现有肢体麻木、疼痛、腹胀、出汗等。在DPN的诸多临床表现中，最为显著的就是疼痛和麻木，其中疼痛主要为对称性疼痛，且以刺痛、灼痛、钻凿痛等多见；麻木主要有感觉异常麻木，或存在发热、触电样感觉，犹如蚁走虫爬，并且存在不同程度的跟腱反射、膝腱反射减弱或者消失。对于DPN的临床诊断，西医上有以下几条临床诊断标准：一是先明确DPN患者的糖尿病病史或者有糖代谢异常的证据。二是确定周围神经病变病发出现在糖尿病确诊时还是确诊糖尿病之后。三是了解DPN患者的临床症状、体征与临床上的DPN临床表现及体征相符。四是患者出现下列多项异常中的至少2项或者2项以上的异常时，即可确诊为DPN。其中多项异常分别为患者的温度感觉出现异常、患者经尼龙丝检查确诊其足部感觉减退或者消失、患者的踝反射功能消失、患者的振动觉出现异常、患者的神经传导速度出现2项或者2项以上的减缓。五是要排除患者有神经根压迫、颈椎或腰椎退行性病变、椎管狭窄等颈椎或腰椎病变，脑梗死，格林-巴利综合征以及静脉栓塞、淋巴管炎等严重动静脉血管病变。截至2019年，西医尚未给出明确的DPN的发病机制，但临床上普遍认为该疾病的发生与患者长期处于高血糖状态并导致患者的代谢功能障碍和血液循环障碍有关，同时也与患者的免疫功能紊乱有着一定的关系。

2中医学关于DPN的病因和病机研究

中国传统中医学上并没有明确提出DPN这一疾病名称，但具有DPN相关临床表现和症状的描述，并且根据DPN的相关临床症状和表现将其归属到“痿证”、“痹证”、“麻木”、“不仁”、“血痹”等疾病的范畴中[2]。不同中医专家对DPN有不同的认知和研究，但均普遍认为DPN因消渴病病程日久、阴损及阳，使患者气血亏虚、阴阳失调，虚实夹杂而致患者瘀血阻滞、脉络痹阻。在现代医学对DPN认识的基础上，现代中医结合古代医书将DPN归入到“消渴痹病”、“消渴病痹痿”、“消渴痿证”的范畴中，下面笔者从消渴病的角度对DPN的中医发病原因和病理机制进行简要的分析和阐述。首先，从发病原因上来看，中医在临床上将消渴病大致分为外感六淫、情志失调、饮食不节和五脏偏废4种。在《糖尿病周围神经病变中医诊疗规范初稿》中，消渴病的病因是消渴日久、伤阴耗气导致患者阴阳亏虚、气血亏虚、血行瘀滞、脉络痹阻，属于本虚标实之证，其中本虚是气血阴阳亏虚，标实是痰瘀阻络。消渴病的发病部位主要集中在筋肉、肌肤、脉络和内部及肝、肾、脾等脏腑。DPN多发生在消渴的虚损阶段，同时也是气阴两虚向阳虚逐渐过渡的阶段，并且阴损及阳，阳虚则是该病不断发展的一个必然结果，主要的病理因素则是痰瘀阻络[3]。其次，从病理机制方面来看，DPN的核心病理机制是血瘀，同时还兼具有热盛、寒凝、阴虚、气虚和阳虚的病机；DPN是髓之余，肾生髓主水，因此该病与患者的肾髓、水的运行代谢具有一定的关系；另外，周围神经属于经络的范畴，周围神经要依赖气血的滋养，肺者主气朝百脉主治节，肾髓、肺气亏虚，则水气运行不调，使得患者全身气虚，血运无力，瘀血阻络致周围神经病变[4]。从络病理论的角度进行DPN的研究和探析，发现脉络运行血液、气络运行经气，并且脉络运行和西医中的微循环、微血管是相符的，他将神经内分泌免疫系统归入气络的范畴中，认为DPN是糖尿病微血管并发症之一，属于典型的由于脉络病变导致气络病变的一个病理过程。

3中医对DPN的临床分型和分期

首先，从临床分型方面来看，中医根据不同的病因和病理机制对DPN具有不同的分型，在2016年版的《糖尿病周围神经病变中医临床诊疗指南》中，将DPN分为气虚血瘀证、阴虚血瘀证、肝肾亏虚证、湿热阻络证、痰瘀阻络证和阳虚寒凝证6个证型，并针对这6个证型分别推荐了相应的中药汤剂，如针对气虚血瘀证者，推荐的是补阳还五汤，针对阴虚血瘀证者，推荐的是芍药甘草汤，针对肝肾亏虚证者，推荐的是六味地黄汤，针对湿热阻络证者，推荐的是四妙散，针对痰瘀阻络证者，推荐的是双合汤，针对阳虚寒凝证者，推荐的是当归四逆汤[5]。其次，从临床分期方面来看，有部分中医学家根据DPN的病情和病理机制特点对DPN进行了分期。早期的DPN以气血两虚为主，可以选用补阳还五汤加减方进行治疗；中期以肝肾阴虚和痰瘀互结为主，其中肝肾阴虚者可选用独活寄生汤合二至丸进行治疗，痰瘀互结者可选用降糖通络放；晚期以脾肾阳虚和寒凝血瘀为主，其中脾肾阳虚者可以选用济生肾气丸，寒凝血瘀者可选用黄芪桂枝五物汤。结合现代医学知识可将DPN分为早期、中期和晚期3期，其中早期的主要病机是气阴两伤，脉络瘀阻，但脏腑功能可以代偿；中期的主要病理机制是痰气瘀阻、经脉不畅、阴损及阳，此时患者的脏腑功能失代偿；晚期的主要病理机制是气血逆乱、血脉不行，导致患者的气血、阴阳俱伤，出现痰湿瘀郁互结的情况，使患者的脏腑功能受到严重损害。中医将DPN进行分期诊治，其主要的目的是能够通过分期充分反映疾病的动态变化情况，展示疾病从轻到重的过程，在进行疾病治疗时，应遵循“觉病须臾、即宜便治、不等早晚”的原则[6]。

4中医学治疗DPN的方法

在中医学中，对DPN进行治疗的方法主要包括以下几种，分别是辨证治疗、针灸治疗、中药外用治疗和专方专药，笔者分别对这4种中医治疗DPN的方法进行简要的分析和探究。

4.1DPN的中医辨证治疗

中医认为“证有虚实是因为其人本有虚实”，中医治疗讲究辨证诊断，对症治疗，对于不同病证的患者，所采用的治疗方法各不相同，这也正好体现了中医学中“同病异治”的思想，同时，整体观念和辨证论治也正是中医治疗的优势所在。DPN其是气血阴阳亏虚为本，痰瘀阻络为标，经过辨证诊断后，应采用熄风通络、滋养肝肾、培生新血、清热解毒、化痰通络和祛湿通络等方法进行治疗。将DPN分为不同的类型，主要包括阴阳两虚脉络瘀阻型、阴阳两虚寒湿痹阻型、脾胃两虚痰瘀互阻型和肝肾阴虚血不容经型，其中阴阳两虚脉络瘀阻型的治疗方药选用自拟糖痛方进行治疗，阴阳两虚寒湿痹阻型采用黄芪桂枝五物汤合独活寄生汤进行治疗；脾胃两虚痰瘀互阻型采用指迷茯苓丸合桃红四物汤进行治疗；肝肾阴虚血不容经型采用虎潜丸合芍药甘草方进行治疗[7]。将DPN的特点概括成6个字，分别是“麻、凉、痰、胀、痛、痿”，然后针对这6个特点进行中医辨证治疗，具体如下：“麻”主要是由于气阴两虚夹瘀证所导致的，可以采用参芪地黄汤和黄芪桂枝五物汤加减方进行治疗；“凉”属于阳虚夹瘀证，可以采用黄芪桂枝五物汤加减方进行治疗；“胀、痛”主要是湿邪痰浊，可以选用四藤一仙汤进行治疗；“痿”主要与患者气血亏虚有关，属于气血亏虚证，治疗时应遵循补气活血、通络祛瘀的原则，可以选用补阳还五汤或者是桃红四物汤加减方进行治疗[8]。

4.2DPN的针灸治疗

针灸治疗是中医学中的一个重要治疗组成部分，对患者实施针灸治疗能够起到调和气血、疏通经络的作用。DPN在大多数中医学认证中均属于气血运行失常这一病理机制所导致，因此可以采用针灸法进行针刺治疗。其中，采用铺灸疗法进行DPN治疗的总有效率为90%，比对照组71.43%的临床治疗总有效率高出许多。周瑜[9]根据“治痿独取阳明”的理论创立了“调理脾胃针法”，具体的针法是对患者的足三里穴、阴陵泉穴、阳陵泉穴、三阴交穴、地机穴、血海穴和中脘穴进行治疗，并取得显著的临床治疗效果。

4.3中药外用治疗

DPN对于中医学中的中医外治[10]，我国最早在清代名医吴师机的《理瀹骈文》中有记载，“外治之理即为内置治理，同此，外治之药即为内治之药，并且将内治之药应用到外治当中，其医理和药性一样”。近年来，相关医学文献资料已经表明，将中药外用应用到DPN的治疗中，取得了不俗的临床治疗效果，具有其外治的特殊优势。有相关临床试验研究表明，采用足浴、穴位注射、刺血等方法进行中药外用，在坚持活血化瘀、调脾和胃、温经通络的治疗原则下，能够取得很好的临床治疗效果。袁峰[11]采用十二井穴刺血疗法治疗DPN，发现其症状积分有明显的下降；将吴茱萸、桂枝、山楂、当归和艾叶等痛麻洗剂中药煎汁进行外洗，并配合足底穴位按摩进行DPN的临床治疗，取得了90%的临床治疗总有效率。

4.4中药专方专药治疗

DPN在中药治疗DPN过程中，除了上述常用的中药辨证治疗、针灸治疗和中医外治3种方法之外，有一部分的中医药学家根据自己的多年临床经验总结出了一些治疗效果显著的方药，并将其制成中药制剂治疗DPN。其中，有学者以气虚则血行无力、脉道阻滞，阴虚则血脉枯涩、失于濡养，最终引起瘀血，并对患者的气血输布和生成造成不良影响为理论依据，制成了木丹颗粒，木丹颗粒在DPN的治疗中具有益气行滞、通络止痛和活血祛瘀的功效，目前木丹颗粒已经在临床上有着非常广泛的应用[12]。另外，根据DPN中的“气阴不足、毒瘀阻络”研制的复方糖痹康颗粒具有益气养阴、通络止痛和解毒化淤的功效[13]。与中药方剂相比，中药制剂更方便患者服用，能够显著提高患者的用药依从性。

5结论

截至2019年，DPN的病因和发病机制并没有完全明确，因此，对DPN的治疗也主要以对症治疗和防治为主。经过多年的研究分析，中医学上从消渴病的角度对DPN的发病病因、病理机制、治疗，取得了一定的成果。从上述分析和阐述中可以明显的看出，对于DPN这一疾病，中医学家普遍将其归入到消渴病的范畴中，并以气血两虚、阴阳两虚、脉瘀阻络等为主要病理机制；同时有相当一部分的中医学家根据自己对DPN的研究，给出了不同的治疗方案。截至2019年，中医学上对DPN的研究内容包括DPN的病因和病理机制、从中医学的角度对DPN进行分型分期，然后按照不同证型给予中医辨证治疗、针灸治疗、中医外治和专方专药治疗，并且均取得了较为显著的临床治疗效果[14]。当然，中医学认为DPN除给予治疗之外，还应该配之以相应的、有效的护理干预。如果能够从中医独特的角度进行DPN的辩证、对症治疗，并给予相应的有效护理干预，必然能够使得中医治疗DPN的疗效更佳显著[15]。

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作者：闫寒冰 单位：中国医科大学附属第一医院鞍山医院中医康复科