中医对椎间盘源性腰痛认识和治疗研究

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摘要：本文通过阐述历代中医典籍中与本病相关的病机理论，汇总目前中医常用于治疗椎间盘源性腰痛的各种方法对其作一综述。

关键词：椎间盘源性腰痛；病因病机；络病；中医药治疗

椎间盘源性腰痛（DLBP）在传统中医药典籍中并无这一病名。1979年，W．M．Park等［1］最先指出了椎间盘源性腰痛的概念，是指由腰椎间盘自身内部结构紊乱和代谢功能异常，刺激椎间盘内疼痛感受器引起的腰痛。该病的发病机制大致是随着椎间盘的退行性病变，随之形成的肉芽组织和疼痛神经纤维沿着撕裂的纤维环长入盘内而引发疼痛，是一种非神经根性疼痛综合征。症状表现为反复发作的下腰痛，病程多持续半年以上，可伴有臀部、腹股沟区、大腿前外侧部位的疼痛和皮肤感觉异常［2］。中医认为当属于“腰痛”、“痹证”等范畴。《黄帝内经》中的众多章节都就腰痛的性质、部位及范围做了详细描述，并提出病因以虚、寒、湿为主。

1中医对于椎间盘源性腰痛的认识

1．1本虚标实

《类证治裁·痹症》曰：“诸痹，良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪气所阻，不能玄行因而留滞，气血凝滞，久而成痹”。因此，在中医学上将“风”、“寒”、“湿”、“瘀”这四个主要因素归纳为椎间盘源性腰痛的病因。本病从病机特点上看，呈现为虚实夹杂，从病理上可以发现，本病属于机体结构方面出现了异常的改变，内因是腰椎间盘本身的退变，外伤、劳损、受凉等都是外因，故是以本虚为主。《素问》有云：“腰者肾之腑，转摇不能，肾将惫矣。”DLBP患者临床常表现为下腰部疼痛，症状区域与神经根皮表定位不符，病位脊柱深部。肾在体合骨，藏精生髓以养骨。《景岳全书》曰：“腰者肾之外侯，一身所侍以转移阖辟者也。”脊柱乃全身骨骼的主干，其本身的坚强稳固及屈伸俯仰功能的正常，有赖于肾精的充盈。现代医学研究表明，椎间盘源性腰痛的病理基础是髓核变性致使纤维环应力分布失常及内层纤维环破裂。其中，髓核与纤维环都属于中医学“筋”的范畴。肝藏血，为“罢极之本”，在体合筋。肝血充盛，则筋力强健，可以更好地维持脊柱的稳定性。若肝血不足，筋脉失养，则不耐疲劳，临床上表现为患者久站、久坐、久行后出现疼痛加重，卧位休息后无法立刻缓解。督脉贯脊属肾，与肝脉会于巅，也从经络理论角度强调了本病与肝、肾的联系。DLBP发病年龄一般在40岁左右，中医认为人进入中年以后，肾气渐亏，骨髓生化乏源，骨骼失养；肾精化血不足，至肝血虚不能养筋，筋无以束骨利关节，故中医认为DLBP的发病首先是以肝肾亏虚为本。肝肾亏虚，筋骨失荣，主要表现在椎间盘加速退变，腰椎稳定性下降使椎间盘对抗剪力和扭转的能力减弱，纤维环将会更易发生损伤甚至撕裂［4］。有研究［5］显示心理因素对于DLBP患者症状轻重的感知有一定影响，且DLBP症状重，持续时间长，患者往往处于焦虑烦躁的负面情绪中。肝体阴而用阳，主疏泄，调畅情志。肝血亏虚，疏泄失职，情志不畅，也是DLBP迁延难愈的因素之一。《诸病源候论·腰背痛诸候》有云：“劳损于肾，动伤经络，又为风冷所侵，血气击搏，故腰痛也。”DLBP亦属本虚标实之证，以肝肾亏虚为本，外感风、寒、湿、热之邪或外伤劳损为标。外邪侵袭，痹阻经脉，致使气血运行不畅，经络瘀滞，不通则痛。虽没有文献报道证实DLBP发病具有季节性，但长期临床发现患者多于长夏至秋季多见。此时季节更替，乍寒乍暖，风性轻扬开泄，为百病之长，乘虚而入，又与寒、湿之邪合而致病，更易使人发病［6］。此外，有部分患者在弯腰、转身过程中，有时听到脊柱出现响声；或是腰部前倾位出现明显疼痛。《圣济总录·卒腰痛》记载“论卒腰痛者，谓气脉凝滞，经络塞涩，或举重伤腰，故卒痛也。”外伤暴力、不慎扭挫及姿势不当，皆会造成纤维环的损伤破裂，引起疼痛。研究［7］证实，在椎间盘的纤维环后外侧分布着大量的窦椎神经；因椎间盘退变、内层纤维环破裂、髓核向外渗出所产生的炎性物质作用于窦椎神经末梢的伤害性感受器从而引起疼痛；此外，病变的椎间盘使得椎体间不稳进而会刺激关节突关节内伤害性神经纤维，同样会引发下腰痛。

1．2久病入络

络脉和络病理论奠基于《黄帝内经》，“经脉为里，支而横者为络”明确提出经脉中分而横行的为络脉，这是现存医学文献中最早对于络脉的定义。《内经》中还写到络脉的生理功能为生化气血、贯通营卫、沟通表里两经。外邪侵袭是损伤络脉的常见原因。《灵枢》“四时八风之客于经络之中……”；“是故虚邪之中人也，始于皮肤……，留而不去，则传舍于络脉”。《素问·举痛论》“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩踡，缩踡则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛。”又云“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛。”《内经》认为络脉绌急是络脉病理变化之一，而络脉绌急又是产生疼痛的重要原因。清代叶天士进一步完善和发展了络病理论，认为“病久、痛久则入血络”，这从中医角度为许多难治的慢性疾病提供了理论支持［8］。DLBP患者肝肾亏虚与内，复感外邪或受外伤劳损，正气无力抗邪外出或及时修复损伤，导致虚实错杂。邪气内阻日久，瘀滞络脉，络脉气血失和，致使腰痛迁延不断。如叶天士所云：“久发频发之恙，必伤及络。”“痛为脉络中气血不和。”此时需结合“络以通为用”的原则，入络搜邪，疏通气血，使络脉功能恢复，气血调和，腰府得养，腰痛乃愈。此时草木攻逐之力效力不达，需借助虫蛇类药物搜剔穿透之力。虫蛇类药物属于“血肉有情之品”，性走窜而喜动，善于通利经络，搜风祛邪。［9］

2中医药治疗

2．1中药内服治疗

马惠昇等［10］采用独活寄生汤加减治疗椎间盘源性腰痛，结果显示效率达到95．9％。刘宗超等［11］的研究发现DHJST可抑制炎症因子表达，促进胞外基质合成。郑晓东等［12］使用补阳还五汤加味，同时配合以腰背肌肉锻炼进行治疗，结果显示愈显率为84．38％。《景岳全书·腰痛》曰：“腰痛证凡悠悠戚戚，屡发不已者，肾之虚也；遇阴雨或久坐痛而重者，湿也；遇诸寒而痛，或喜暖而恶寒者，寒也；遇诸热而痛，及喜寒而恶热者，热也；郁怒而痛者，气之滞也；忧愁思虑而痛者，气之虚也；劳动即痛者，肝肾之衰也。当辨其所因而治之。”其中具体论述了腰痛的发病原因与肝肾功能和外邪入侵，劳损外伤等之间的关系［13］。若久痹入络，则方中加入乌梢蛇、地龙，二者有“灵动迅速、搜剔络邪”之功，络脉畅通，痹痛即除；少佐全蝎、蜈蚣相须为用，使搜风通络止痛之力更强，通达内外，搜尽一身之风邪［14］。王旭东等［15］用香竭祛痛胶囊治疗椎间盘源性腰痛，同时具备强腰肾、祛外邪之功，药力直击病因，力雄而不伤正。明显改善患者的疼痛及功能评分，缓解临床症状，效果颇佳。

2．2中医外治疗法

中医治疗腰椎间盘源性腰痛的方法包括手法、针灸、药熏、牵引等。其中，针灸更是被广泛认可，能够畅通经络，改善血液循环，及时代谢受损部位的炎性病理产物，减少对神经末梢的疼痛刺激从而达到止痛的目的［16］。杨御龙等［17］取病变椎体及相邻的上下椎体两侧夹脊穴，以补法斜刺，针刺深度达髂腰肌，治疗效果显著。王冠［18］采用理筋整脊手法治疗椎间盘源性腰痛，总有效率为97．5％。何丽红等［19］采用自制改良中药水凝胶膏联合经皮神经电刺激辅助治疗DLBP，有效缓解患者腰部疼痛，减轻恐动程度，改善腰椎活动功能。范少勇等［20］以中药熏蒸联合洪都督脉经手法通过改善局部循环，改善机体的微炎环境，减轻患者的疼痛，有效率达96．7％。

3小结

椎间盘源性腰痛属于中医学中“腰痛”、“痹证”等范畴，病因以虚、寒、湿、瘀为主。80％的人会经历腰痛，而由于椎间盘自身病变引发的腰痛占慢性下腰痛的39％左右。椎间盘源性腰痛是由腰椎间盘自身内部结构紊乱和代谢功能异常，刺激椎间盘内疼痛感受器引起的腰痛。椎间盘源性腰痛以不伴随根性症状、无神经受压和节段过度活动为临床特点。采用传统的中医治疗DLBP，如针灸治疗，尤其针对以疼痛为主症的疾病，针灸具备疏通经络，调和气血的作用，起到“通则不痛”的效果。今后的研究，我们可以着重于针灸治疗椎间盘源性腰痛的研究，深入了解腰背部经络与腰痛发病机制的关系，从而更好的指导临床工作。

作者:张璟婷 王亚伦 薄化君 单位:同济大学附属上海市第四人民医院针灸推拿科