浅析中医对肥胖症的临床应用

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20多年来，中国肥胖症患者发展速度不断增加，肥胖症患者增加速度早已超过了西方国家，现在我国成人肥胖病患者已经接近1亿，近几年，肥胖症患者有小龄化趋势，小孩患肥胖症者越来越多，说明肥胖症正逐渐困扰我们的下一代，影响祖国的未来。因此研究肥胖症的发病机制和相关疾病的发生机制等，怎样采用有效措施，如何科学的预防和积极有效的治疗肥胖，已成为当今世界关注的焦点，这是21世纪科学研究的急切任务，也是放在我国医学领域面前的新课题。肥胖症(obesity)是一种常见的慢性代谢性疾病。当人们进食摄取热量多于消耗热量时，其多余的热量就以脂肪形式储存于体内，其量逐渐增多，超过正常生理需要量，达到一定值时，就发展成为肥胖症。或者机体脂肪代谢机制出现问题，体内积累多余脂肪，久而久之，也能形成肥胖症。近10年来，人们的生活水平不断提高，生活方式和饮食结构较以前有了很大改变，高热量、高脂肪的食物摄入不断增多。再加上科学技术不断发展，生产工具和交通工具不断改良，人们的劳动强度和肢体活动逐渐减轻和减少，能量消耗相对减少，这就容易导致体内能量过剩，体内脂肪过多累积，最终形成肥胖症。肥胖症包括单纯性肥胖和继发性肥胖。中医主要用于治疗单纯性肥胖。

四川地区地理位置和气候特点

四川省位于中国西南部，地处长江上游，四川属盆地地貌，盆地四周山脉环绕，四川省境内亚热带气候区与高原气候区约各占省境的一半，全省东部温暖，西部寒冷。气候特点:区域差异特别大。季节性气候别具特色，有的四季分明，有的基本无冬，有的冬长无夏。冬干夏雨的季风气候特点更明显，秋雨多于春雨，多夜雨。盆地区云多雾重日照少，年日照时数大部分地区少于1400小时，是全国两个日照最少区域之一。盆地区各月平均相对湿度均保持在70%或80%左右，四季湿度大是其气候的主要特点。

历代中医对肥胖症的认识和治疗的理论基础

1肥胖症的临床表现

中医学中的“肥人”、“肥满”、“脂人”、“膏人”归类于肥胖症。祖国医学—中医学对肥胖症的认识由古到今，源远流长。中医学经典著作《黄帝内经》就有很多关于肥胖症的描述，《灵枢》提出的“土型人之圆面、大头、美肩背、大腹、美股胫、小手足、多肉”与肥胖症中的全身性肥胖相符，其中还提出水型人“大头、小肩、大腹”等也与肥胖症中的腹型肥胖的特点相符合。《灵枢•卫气失常》中将胖人的特点论述得很详细，包括“广肩、广腋、广项、多脂、厚皮”等等，如“人有肥、有膏、有肉。肉坚，皮满者，肥;肉不坚，皮缓者，膏;皮肉不相离者，肉……膏者，其肉淖，脂者，其肉坚……淖者，滑润柔软而不实也。脂，即肥，其肉坚实，若不坚而隆浓，则名肉也……故体质有肥、膏、肉之殊……膏者多气而皮纵缓，故能纵腹垂腴，肉者身体容大;脂者其身收小”等等。以上论述奠定了中医诊治肥胖症的理论基础，至今还在指导我们对肥胖症的临床治疗。

2肥胖症的病因病机

《素问•通评虚实论》云:“肥贵人，则膏粱之疾也。”《素问•奇病论》谓:“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满。”《灵枢•顺逆肥瘦篇》云:“肥人……其气涩以迟，其为人也，贪于取与。”《灵枢•卫气失常》云:“膏者多气，多气者热，热者耐寒。肉者多血则充形，充形则平。脂者，其血清，气滑少，故不能大。此别于众人者也。”《素问•示从容论》云:“肝虚、肾虚、脾虚，皆令人体重烦冤。”《内经》有“诸湿肿满，皆属于脾”之说。后世更多的医家对肥胖症的病机有了更深刻的认识，并作出了更多详尽的阐述。如李东垣提出:“脾胃俱旺，则能食而肥，也有脾胃俱虚……或少食而肥。虽肥而四肢不举，乃脾实而邪气盛也。”《丹溪心法》云:“肥白人多痰，肥人多痰饮。”“肥人气虚生寒，寒生湿，湿生痰。”《医门法律》中亦指出:“肥人湿多。”正如陈修园所总结:“大抵素禀之盛，从无所苦，惟是湿痰颇多。”说明水湿也参与了肥胖症的发病。《王氏医存》在论述肥胖人多痰湿时指出:“盖不病则津液为脂膏，病则作湿酿痰也。”以上论述均指出肥胖症与肝、脾、胃、肾等脏腑功能失调密切相关。脏腑功能失调，如肝虚，肝胆疏泄失常，气郁痰滞，痰气交结，郁而成肥胖;脾虚，脾的运化功能失常，脾失健运，痰湿内生，水液停聚而成肥胖;胃肠机能亢进，易饥多食，水谷精微摄取过多，积聚而成肥脂;肾虚，肾气亏虚，肾阳虚衰，肾之温煦和蒸腾气化功能失常，水饮不化，聚而成肥胖。中医学还认为肥胖症也可由饮食不节、暴饮暴食、过食肥甘厚味、少动、久坐、久卧等不良生活习惯引起。

肥胖症的治疗思路及病案举例

肥胖症病因分内、外。辨证分虚、实。一般年轻人实证较多，老年人虚证较多，实证久之也能形成虚证。但也有很多肥胖症患者的症状不太明显，往往无证可辨，或者由于四川地理环境多样和气候复杂多变以及患者自身身体状况而出现复杂的症候。这就需要医者详细询问，仔细推敲，反复审查，并结合舌苔脉象变化，方能明察秋毫，准确辨证。

川西地区人群以藏族肥胖症患者居多，由于属于高原气候区，昼夜温差大，加上冬季气候寒冷和冬季季节漫长，人们活动时间和活动范围以及活动量均较少，再加上藏族独特的饮食习惯，如主食是牛、羊肉、青稞、土豆、糌粑、酥油茶等高热量和高脂肪食品，特殊饮食习惯使高热量高脂肪食物摄入太多，体内脂肪过度累积所致。中医认为冬主收藏、储存，体内脂肪累积过多及累积时间过长，就形成了很多藏族人都有肥胖症的现象。寒为阴邪易伤阳气，湿也为阴邪，易阻滞气机，损伤阳气。湿为有形之邪，侵犯人体，易留滞脏腑经络，阻碍气机的运行。《温病条辨》云:“湿为阴邪，非温不化。”在辨证治疗中应相应增加消脂、温阳散寒、芳香化湿药物和用量，如山楂、附片、肉桂、生姜、苍术、白术等。山楂应使用生山楂，现代中医学认为生山楂的消脂散肉积能力比制山楂效力更强，用量宜30～50g。

病例1:达×，男，40岁，藏族。阿坝州人，于2012年8月1日来诊。症状:体形肥胖，腹大，伴形寒肢冷，神疲乏力，肢体浮肿，腰膝酸软，脘腹胀满，纳呆，大便稀溏，小便清长，精神萎靡，舌淡苔薄白，脉沉细而弱。证候分析:本证是由肾阳虚导致脾阳虚，水湿不运内聚而生;肾阳虚是本，脾阳虚水湿内停是标。脾肾阳虚，再加上藏族独特的饮食习惯，高脂肪、高热量的食物摄入过多，体内脂肪过多累积所致肥胖。脂肪代谢障碍，脂肪分布不均可见形体肥胖、腹大。脾阳虚，脾失健运，水湿不能运输转化，表现为神疲乏力，脘腹胀满，纳呆，大便稀溏。肾阳虚，肾阳不能温化水湿，所致形寒肢冷，肢体浮肿，小便清长，肾阳虚衰，肾精亏虚所致腰膝酸软，精神萎靡。舌淡苔薄白，脉沉细而弱是脾肾阳虚之证。辨证:脾肾阳虚型肥胖治法:温补脾肾，利水化湿，消脂减肥。方药:真武汤合苓桂术甘汤加减。山楂30g，制附片6g(先煎)炒白术18g，芍药9g，生姜12g，肉桂10g，山药15g，泽泻18g，茯苓30g，猪苓6g，冬瓜皮15g，炙甘草6g

按:山楂消脂散肉积;附片、肉桂温补肾阳;白术、茯苓、猪苓健脾利水;芍药既敛阴护液、缓急，以防附片、肉桂、生姜之燥热之性太过而伤阴，又兼利水湿;生姜温中健脾和胃;山药补肾益精;泽泻、冬瓜皮利水消肿;炙甘草温中健脾。本证属脾肾阳虚，脾阳虚运化失常，水湿不运，肾阳虚蒸腾气化失司，水湿不化，寒饮内阻而致肥胖。嘱咐患者在治疗期间，合理饮食，适当锻炼。在治疗期间随症加减药物。本证患者服药10天后诸症皆减，1个月后症状大大缓减，体重由84kg降为74kg，腰围由103cm降为96cm。以前患者有轻度脂肪肝，甘油三酯和胆固醇均较高，1个月后经检查基本达到正常。本方有温补脾肾，利水化湿，降浊消脂，改善形体的作用。

四川盆地，云多雾重日照少，各月平均相对湿度均保持在70%或80%左右，四季湿度很大。因辣椒味辛，性热。能温中健胃、散寒燥湿、发汗，能刺激味觉、增强食欲、促进消化，使人越吃越想吃，从而大大增加食物的摄入。所以四川大部分人都喜爱吃辣椒。火锅是四川特产，又是肥膏、厚味、油腻之品，四川人又喜好火锅等辛辣、香腻、厚味食物。所以四川盆地的人们大多因常年受湿邪外袭影响，而形成爱吃辣椒习惯，继而又因吃辣椒增强食欲，增加食物的摄入，再加上喜食肥腻，故导致体内脂肪累积过多而形成肥胖。在辨证治疗的基础上应适当增加消脂、芳香化湿之品，如生山楂(用量同上)、生姜、苍术、白术、砂仁、白蔻等。

病例2:杨××，男，54岁，家住成都市，于2011年8月13日来诊。症状:体壮而肥，易食善饥，消谷纳多，头昏头胀，肢体困重，口臭烦热，腹胀便秘，口渴多饮，舌质红苔黄而腻，脉滑数。证候分析:由于本人好食辣椒，喜欢油腻、肉类食物，不喜食蔬菜。再加上朋友应酬较多，经常吃火锅等香腻、肥甘、厚味之品，几乎每天都要饮酒。这些不良的饮食习惯加上自身脾胃健旺，胃中热盛，受盛和腐熟水谷之力甚强，则易食善饥，消谷纳多。湿阻脾胃，清阳不升，见头昏头胀，肢体困重。胃热壅盛所致口臭烦热，口渴多饮。热积肠胃所致腹胀便秘。舌质红苔黄而腻，脉滑数，属于湿热阻胃之证。辨证:胃热湿阻型肥胖。治法:清胃泻热，除湿和中，消脂减肥。方药:连朴饮合竹叶石膏汤加减。山楂30g，黄连6g，厚朴15g，石菖蒲15g，法半夏15g，焦栀子15g，枳实9g，石膏20g，苍术18g，陈皮10g，淡竹叶15g，荷叶10g，甘草6g。

按:山楂消脂散肉积;黄连清热燥湿;厚朴、枳实行气和胃除湿;石菖蒲芳香化湿醒脾，助脾之运化;半夏、陈皮燥湿化痰和胃降逆;栀子清退郁热;石膏辛、甘、大寒，清泻胃热;苍术，味辛主散，性温而燥，燥可去湿，专入脾胃，从而燥湿和胃、升清阳;淡竹叶、荷叶，清热除烦，和胃兼利水化湿;甘草健脾补中。以上诸药合用清热兼通腑、疏利并化湿，清泻胃热和除湿行气并重。在用药同时说服患者改变不良饮食习惯，合理饮食。一段时间后患者反映疗效不错。1个月后，体重由85kg减为73kg，腰围由103.5cm降到95cm，肥胖实证虽多见于青壮年，但也可见于年纪较大而身体较强壮之人。本方适用于体壮者，脾胃俱强，多食善饥，湿和热中阻于胃而形成肥胖。

总之四川盆地地区的地理和气候复杂多样，一年四季湿气均很大。医者应充分考虑本地区的地理环境和气候的影响以及本地的饮食习惯，因时制宜，因地制宜，因人制宜的辨证治疗本地区的肥胖症患者，并嘱咐患者改变不良饮食习惯，适当锻炼身体，大多能取得满意疗效。（本文作者：樊增川 单位：增川诊所）