宫腔粘连中医研究进展

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摘要：临床上宫腔粘连为常见病、多发病，该病复发率较高，难以彻底根治，需寻求一个更好的治疗方案。近年来，祖国医学对该病的认识思路与时俱进，正逐步形成一个较完善的病因病机认识思路以及治疗体系。通过近年来中医对该病病因病机的认识，归纳为7个常见证型：瘀血阻滞、肾脏亏虚、肝肾不足、脾胃虚损、肾虚血瘀、冲任失调以及邪瘀互结，并在上述病因病机基础上，概括相应的治则以及常用方药。

关键词：宫腔粘连；中医；病因病机；治则方药

宫腔粘连为创伤、放射、感染等原因造成子宫黏膜基底层细胞受损，子宫壁粘连，导致宫腔形态异常的一种疾病，临床常表现为月经过少、继发性闭经、继发不孕、复发性流产等［1］。宫腔粘连的发生多与宫腔操作史、宫内感染关系密切，其中90%由刮宫引起［2-3］。据统计，清宫1次宫腔粘连的发生率达到6.3%，2次可达14%，3次及以上可达32%［4］。目前多数学者认为，宫腔粘连的发生机制并不明确，直至目前为止，较被普遍接受的学说包括创伤学说、感染学说、纤维细胞增生活跃学说、宫颈反射学说、低雌激素水平学说5类［5］。随着宫腔术的广泛开展，对宫腔情况的直观了解，“纤维细胞增生学说”被广为接受。宫腔粘连属于中医“经闭“”经水过少“”痛经”“不孕”等范畴，临床常采用宫腔镜术联合中药治疗宫腔粘连。笔者将近年来中医治疗宫腔粘连的进展概述如下。

1病因病机认识

1.1瘀血阻滞

一些研究者认为宫腔操作导致瘀血内停于胞宫、胞脉，使得瘀血阻滞，气机不利而表现为月经过少、闭经、痛经以及不孕等［6-10］。如熊娟［7］认为宫腔粘连是由于各种宫腔操作使瘀血阻于胞宫所致，属于气滞血瘀。丁吉丽［8］认为本病病机为瘀阻胞宫，气机不利，不通则痛，临床上以实证居多，可见痛经、闭经等表现。因宫腔手术操作损伤胞宫、胞脉，引发感染，邪热郁结于内，以致阻碍气机，瘀热互结，血瘀气滞。王成荣认为冲任瘀阻是宫腔粘连继发不孕的主要病机。胞宫、胞脉处于人体下焦，冲任督带通过经脉同五脏六腑相联络，获得精微物质，保证各项功能。而不孕患者常情绪焦虑，肝气不疏，气滞血瘀，胞宫、胞脉瘀阻，两精相搏受阻以至于不孕［9］。尤昭玲认为手术操作器械直接损伤胞宫，宫腔手术创面发生粘连，或因妊娠物残留，瘀血阻滞胞宫，冲任不通，阻隔血海，经水不得以下，而致经水过少、闭经，甚至不孕［10］。

1.2肾脏亏虚

有学者认为宫腔粘连多为肾虚所致。《傅青主女科》中有“经本于肾”以及“经水出诸肾”等理论，表明月经变化与肾脏关系密切。肾为先天之本，元气之根，肾藏精，肾气亏虚，精血不足，可致月经失常。尤昭玲认为除瘀血阻滞外，宫腔粘连的病机临床亦多见肾虚。宫腔操作导致胞宫受损，致精血肾气、冲任虚损，精亏血少，血海不盈，源流不充，无血可下，而为经水过少、闭经等症［11］。王冬梅认为月经过少的病机以肾虚为主［12］。杨鉴冰等［13］认为月经过少患者多见肾气虚。因肾气可调节月经来潮以及月经周期，肾气盛，方可使天癸充足，冲任充盈，月经规律。因此，肾气亏虚，则月经过少，甚至闭经。

1.3肝肾不足

部分学者则认为肾藏精，肝藏血，精血相互生化，以致精血同源，肝肾相互影响为病。盛立珍［14］发现临床上若患者有多次人流史，极易导致肝肾受损，精亏血少，冲任失养，出现月经过少、闭经。王雨蕊等［15］也认为人流后月经量少的基本病机为肝肾受损。人工流产术扰乱肾-天癸-冲任-胞宫轴，冲任、胞宫受损，胞脉瘀阻，肾的元气精血损耗，致肾精亏虚。而肝肾同源，人工流产后肝肾之精受损，血海不充，肾虚则水不涵木，肝失疏泄，以致月经不调，甚至闭经。

1.4脾胃虚损

内经云“饮食入胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精……七情内伤……饮食失节，起居失宜，脾胃虚损，则月经不调矣。”脾为后天之本，气血生化之源，胃主受纳水谷，游溢精气，若脾胃受损，则气血生化失司，气血匮乏。吴心芳等［16］认为饮食劳倦损伤脾胃，导致气血津液化源不足，血海亏虚，经行过少。女子以肝为先天，肝气拂郁，肝气乘脾，损伤脾胃，无力化源，气血生化不足，血海不充，亦致月经过少。

1.5肾虚血瘀

目前较多的学者倾向于肾虚血瘀，认为肾藏精，精血同源，肾与血关系密切，宫腔手术导致的血瘀与肾虚常相合为病，出现月经过少、闭经、痛经以及不孕等。陈霞认为宫腔粘连大多因人工流产所致，该操作损伤胞宫冲任，扰乱肾-天癸-冲任-胞宫轴，造成气血胞脉受损；胞脉系于肾，肾气亦损；肾藏精，精不化血，进而导致冲任血海空虚，因此月经量少甚至闭经。肾为元阴、元阳之根，肾气虚，血运受阻则停而为瘀；肾阴虚，精血不生，脉道不畅亦致瘀。而血行受阻，瘀血停留，血不生精，精不化气，又加重肾气、肾阴匮乏［17-18］。钱廷婷等认为人工流产损伤冲任、胞脉以及肾之元气精血，导致肾虚；同时清宫操作直接损伤冲任、胞宫和络脉，清宫后离经之血留于胞宫化为瘀血，精血不足加之瘀血阻滞，导致月经量少以及闭经等症［19-20］。叶青等［21］则认为宫腔粘连为本虚标实之证，肾虚为本，血瘀为标。反复刮宫，产后余血残留，加之外邪内侵，冲任胞宫受损，瘀血内停；或堕胎伤肾，精血不化，胞脉冲任血海亏虚，进而导致月经过少、闭经、不孕等症。

1.6冲任失调

祖国医学认为冲为血海，任主胞胎，月经主要通过肾-天癸-冲任-胞宫轴来调节，若冲任失调，则引发月经类疾病，同时影响胞宫，以致不孕。吴心芳等［16］认为月经类疾病与督、任、冲、带脉相关，冲任不调是重要病机。患者或先天肾气亏虚，或房劳过度，使冲任损伤，冲任失调，精血不充，血海不盈，因此月经过少甚至闭经。张华［22］认为人流术后冲任失调是导致闭经的主要病机。冲任失调包括气血亏虚、肾藏亏虚。冲任二脉功在生成月经，维持人体生理功能正常，因此冲任不调，则影响月经生成，导致闭经等症。

1.7邪瘀互结

宫腔粘连大多为宫腔操作所致，宫腔操作后胞宫、胞脉虚损，易招致外邪入侵，尤其是风寒湿三邪，极易致病。王雪敏等［23］认为湿浊之邪导致的痰瘀互结或风寒引发的寒凝血瘀为宫腔粘连的主要病机。人流术中消毒失当，或术后起居不当，湿浊之邪易乘虚而入，湿蕴化热，炼津成痰，痰热互结；又因术后瘀血内停，痰瘀互结，损伤冲任胞宫气机；或因术后冲任亏虚，易外感寒邪，风寒内侵或饮食不节，内伤生冷，寒性凝滞，血循受阻，内停为瘀，阻碍气机。丁吉丽［8］认为宫腔粘连实证居多，胞宫虚损，邪热内生，与瘀互结。宫腔操作导致胞宫、胞脉受损，引发感染，致使邪热蕴结于内，郁阻气机，气不行血，生成瘀血，瘀热互结，致血瘀气滞，引发月经疾病以及不孕等症。

2治则与方药

目前宫腔粘连诊断与治疗的“金标准”仍为宫腔镜，但内膜粘连无法彻底治愈，仅能改善。临床主要西医治疗手段为宫腔镜术式配合激素人工周期治疗以及放置IUD。因激素停药后可导致排卵异常，月经紊乱，对于有生殖需求的育龄女性，限制其广泛使用，中医治疗对存在生育要求的女性是宫腔镜术意外的另一种选择［11］。现代中医依据上述病因病机认识，对本病主要有如下治则。

2.1活血化瘀

临床上多采用桃红四物汤加减，如桃红四物汤联合四逆散加减［7］，桃红四物汤合银翘红酱解毒汤［8］，桃红四物汤加桂枝、牛膝、香附等［12］，生化汤合失笑散［13］；王成荣使用经验方白莲散结汤活血化瘀、软坚散结治疗该病［9］。

2.2调补肝肾

经验方有尤氏助卵汤，功在滋补肝肾［10］；毓宫合剂，由当归、熟地、菟丝子、紫河车等组成，补益肾气、养血益精［13］；加减滋水清肝饮，滋肾养肝、调理气血［15］；邓黎［24］治疗人工流产后宫腔粘连导致的月经过少患者，按照经期、经前期以及经后期三期分别运用行经方加减逍遥散、自拟补肾益血方以及自拟益肾健脾方治疗，侧重于补肾调肝，治疗组总有效率达到95.4%。

2.3治肝调脾

吴心芳等［16］运用逍遥丸合六味地黄丸补肾填精、调和肝脾治疗月经过少；朱秋玲［25］使用八珍汤健脾益气、养血调经，运用黑逍遥散加味疏肝解郁、健脾养血治疗人流术后闭经。

2.4补肾活血

盛磊磊等运用补肾化瘀方补肾益气、活血散结［17-18］。喻姿容［26］运用补肾活血方联合宫腔镜治疗宫腔粘连闭经患者40例总有效率达到87.5%。居真静等［27］对宫腔粘连的41例患者运用补肾化瘀方配合宫腔镜治疗，总有效率达到87.8%，且单独中药组有效率达70.37%，与单独西药人工周期有效率72.22%相当。

2.5调补冲任

冲任失调包括气血亏虚、肾藏亏虚，故治疗上以益气养血、补肾填精为要。张华［22］运用复宫灵1号通过补气血、补肾以及调和营卫来调补冲任，14例人流后闭经患者治愈率达到92.8%。吴心芳等［16］运用逍遥丸合六味地黄丸滋阴补肾、调补冲任，治疗月经过少有效率达到95.8%。

2.6化瘀祛邪

哈孝贤［28］运用苍附导痰汤合桃红四物豁痰除湿、活血祛瘀以及温经汤合桃红四物汤温经散寒、祛瘀通经治疗宫腔粘连。丁吉丽［8］运用桃红四物汤合银翘红酱解毒汤活血化瘀、清热解毒治疗30例因宫腔粘连导致的月经过少、闭经的患者（为邪瘀互结型），治愈率达到86.7%。近年来，中医在宫腔粘连方面逐渐形成其特有的理论体系，将整体观以及辨证论治发挥得恰到好处。本文总结了宫腔粘连临床常见的病因病机以及相应治则方药，望提供更多临床辨证思路以便于运用于临床。

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作者：杜杉珊 赵宏利 单位：浙江中医药大学附属广兴中医院