微血管心绞痛中医研究进展

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［摘要］微血管性心绞痛（MVA）又称心脏X综合征（CXS），具有劳累性心绞痛发作、心电图运动试验阳性、冠状动脉造影正常、麦角新碱激发试验阴性等特征，在临床上呈多发性。西医主要从抗缺血、经皮电神经刺激、认知行为及心理方面治疗。中医根据其发病特点，认为气滞血瘀者可从肝论治，用理气宽胸活血法；绝经期妇女肾虚血瘀者可从肾论治，填精益肾、化瘀通络；痰瘀互结者可从脾论治，用调脾护心法。参考文献34篇。

［关键词］微血管性心绞痛；辨证论治；综述微血管性

心绞痛（MVA）又称心脏X综合征（CXS），是具有典型劳累性心绞痛发作、心电图运动试验阳性（ST段缺血性下移1mm）或动态心电图检测出现至少1次ST段缺血性下移0.1mm、冠状动脉造影正常、麦角新碱激发试验阴性（排除大冠状动脉痉挛）的一类临床综合征［1］。1973年由Kemp［2］正式命名。Cannon等［3］于1988年提出，由于小的冠状动脉血管（<500μm）功能障碍所致的心肌缺血而引起MVA患者的胸痛，建议称之为MVA。1998年对117例冠脉造影示无阻塞的胸痛患者进行乙酰胆碱激发试验，发现29例（25%）无心外膜大血管痉挛但出现了心绞痛样胸痛和（或）缺血性心电图改变，其中82%患者冠状窦中可检测到乳酸的产生，DiFD等［4］认为这是由于“微血管痉挛”造成的，以此区别于大血管痉挛性心绞痛。微血管性心绞痛临床表现有胸闷、胸痛、心悸、神疲乏力，多在劳累后发作，伴见情志抑郁，烦躁易怒，活动后加剧。西医发病机制研究不明，常规用药效果一般，中医注重辨证论治，在防治微血管性心绞痛方面有一定优势，现将近年来中医治疗经验综述如下。

1西医研究

目前研究认为微血管性心绞痛可能与冠状动脉内皮功能不全、炎症反应、雌激素不足、自主神经功能失调、冠状动脉血管痉挛、冠状动脉慢血流综合征有关，有多个因素共同参与，并且不同的个体，发病机制不尽相同，心绞痛的表现形式也多种多样。针对MVA的治疗方法主要有抗缺血治疗（硝酸酯类、肾上腺素受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血栓调节蛋白与雌激素、曲美他嗪）［5］、经皮电神经刺激、认知行为及心理治疗［6］。

2中医证型分析

心绞痛属于中医学胸痹范畴，胸痹是以胸部闷痛，甚至胸痛彻背、喘息不得卧为主症的一类疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背、背痛彻心。病因多与寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚等因素有关，其病机有虚实两方面，实为寒凝、血瘀、气滞、痰浊，虚为气虚、阴伤、阳虚，病位在心，涉及肝脾肺肾，主要病机为心脉痹阻。胸痹总属本虚标实之证，辨证首先辨别虚实，分清标本［7］。毛静远等［8］收集51例心脏X综合征患者临床资料，按证候诊断标准，分析中医证候特点，表明心脏X综合征多见胸闷、胸痛、脘闷腹胀、情志抑郁等实证表现，舌质多见紫暗或伴瘀斑，舌苔多腻，脉象以弦为主。气滞血瘀痰阻证占34例（66.7%），属单纯实证；气滞痰阻血瘀兼心气虚、心阴虚合计17例（33.3%），属虚实夹杂证。提示气滞痰阻血瘀证是其基本证型，随着病情的发展可出现心气虚、心阴虚。虽然血瘀、痰阻属主要症状，情志不遂亦起重要作用。毕颖婓等［9］运用Delphi法在全国范围内对微血管性心绞痛的中医症候类型进行专家咨询和调查，表明微血管性心绞痛中医证候要素有血瘀、气滞、气虚、痰浊等（由高到低）。证候类型有心血瘀阻、气虚血瘀、气滞血瘀、痰瘀互结等（有高到低）。齐峰等［10］分析150例长春地区微血管性心绞痛患者中医证候要素在不同年龄、性别等方面的分布规律，其中医证候为阴虚、气滞、阳虚、气虚、痰浊、血瘀。中青年主要以痰浊、血瘀为主，老年主要以气虚、阴虚为主，女性以气虚明显比男性多，且本病女性多于男性。老年患者应以益气养阴为主，年轻患者应以化痰祛瘀为主。葛炎良［11］认为因肝郁不舒、胸阳不振、血脉失和、脉络阻滞而致胸闷心痛、心悸怔忡、胸胁胀痛。患者以女性居多，病情常因疲劳、心情不佳加重，具有气滞血瘀痰浊以及气虚多重病机。张敏州等［12］认为本虚标实证者居多。实者以瘀血多见，虚者以气虚、阴虚为主。气虚血行无主，停而为瘀，瘀血阻滞心脉，不通则痛而为胸痹，瘀血日久，血行不畅，必然会影响气，而致气虚或气滞。另外水谷生化乏源，血不荣、气不卫，荣卫失序而致血凝脉络，发为胸痹。张广平等［13］选取135例住院病例。治疗组70例，对照组65例，治疗组在对照组基础上加用血府逐瘀汤，总有效率治疗组98.5%，对照组81%。认为气滞血瘀痰浊是本病的病机，气滞血瘀始终贯穿疾病的始终。党晓晶等［14］认为本病多为本虚标实之证，心脾气虚是本病的内因，痰浊与瘀血是继发因素，心脾相关，因痰致瘀是基本病机。心脾相关理论认为患者情志、饮食、劳倦等诸多因素影响脾时，多以脾虚为始动环节，因虚生痰，痰瘀互结，痹阻血脉而发为胸痹心痛病。治疗应着重调脾护心、益气除痰化瘀。朱晓红等［15］认为本病多为情志不遂所致，病机以痰瘀交阻为主，兼有气虚、阳虚及气滞。

3中医辨证论治

3.1从肝论治高爱爱［16］认为患MVA的更年期妇女天癸将竭，肾气渐衰，冲任两脉虚惫，阴阳平衡失调。肝体阴而用阳，肝肾阴虚、肝失柔养则肝阳上亢，肝失疏泄则气机不畅，气滞则血瘀，痹阻心络则胸痛，故病因病机是阴血不足为本，气滞血瘀为标。治疗应滋阴养血、疏肝解郁、活血止痛，逍遥散为其代表方剂，从肝论治。临床观察63例患者，治疗组以逍遥散加减，随着治疗时间的延长，治疗组治疗7，14，21，28d的总有效率分别为39.3%、73.3%、81.8%、96.9%，对照组总有效率分别为33.3%、51.5%、46.6%、63.6%，28d后两组疗效差异有统计学意义，治疗组疗效明显优于对照组。王贤良等［17］认为本病病因在肝，病位在心，与脾脏功能失常有关。结合气滞痰阻血瘀证的病机特点，理气、宽胸、活血法为其治疗原则。通过随机对照研究进一步评价理气宽胸活血法（柴胡、枳壳、川芎、瓜蒌、丹参、茯苓、白术、陈皮等）的临床疗效，结果表明其在改善心绞痛症状和中医证候，提高患者运动耐量的同时，尚能抑制血管壁的炎症反应，保护血管内皮功能。李月娟等［18］认为气滞痰阻血瘀证是基本证型。拟方：柴胡12g、枳壳12g、陈皮12g、茯苓12g、当归12g、川芎12g、黄连12g、瓜蒌皮15g、丹参15g、炒莱菔子12g、红花15g、郁金15g、桂枝6g。赵习德［19］认为本病肝气郁结为诱因，心肝阳虚为内因，两者又可相互影响。治以温心肝解郁通络，方用桂枝加桂汤合四逆散（桂枝30g、白芍20g、枳实10g、柴胡10g、炙甘草15g、生姜10g、大枣5枚）。李登伟等［20］认为肝郁气滞是本病的根本原因，气滞则导致血瘀、痰浊等有形实邪痹阻心脉，终致胸痹心痛。治疗应以理气宽胸、活血通络为法，方以四逆散合瓜蒌薤白半夏汤、丹参饮加减（柴胡、枳壳、檀香、甘松、红花、川芎、水蛭、炙甘草各10g，赤芍、薤白各15g，丹参30g）。3.2从肾论治流行病学资料显示微血管性心绞痛高发于绝经期妇女，雌激素可引起冠状血管扩张，维持血管张力，保持血流稳定。因此雌激素缺乏可导致冠状动脉张力增加，可能是绝经期妇女患MVA的原因之一［21］。2004年美国心脏协会（AHA）和美国国家心肺及血液研究院（NHLBI）报道，CXS中60%～70%是女性，其中60%为绝经后女性。Peters等［22］观察了25例伴CXS的绝经后女性在经皮肤吸收17β-雌二醇后，胸痛症状明显减轻。张玉芬等［23］认为本病病位在心，病本在肾，病机在于肾虚血瘀，所以确定填精益肾、化瘀通络的治法。在二仙汤基础上酌加葛根、香附、远志。二仙汤原为调节阴阳、滋阴降火之方，由淫羊藿、仙茅、知母、黄柏、巴戟天、当归组成，临床用来治疗围绝经期综合征及原发性高血压等。方中淫羊藿、仙茅温补肾阳，知母、黄柏滋肾阴清热，巴戟天通冲任，当归补血和血。临床观察选取符合MVA绝经后女性患者，二仙汤加味治疗组心绞痛发作频率明显低于对照组，运动持续时间、运动平板试验缺血性ST段压低幅度明显优于对照组，治疗前后运动至ST段下移1mm的时间短于对照组。常规药物合用二仙汤加味对绝经后女性微血管性心绞痛治疗安全有效。汶医宁等［24］临床观察68例MVA绝经患者，治疗组予以常规西药加服补肾活血颗粒（淫羊藿、仙茅、三七、川芎、檀香），治疗组的总有效率明显高于对照组，治疗组能较好地减少心绞痛的发作次数，改善临床症状，积极改善心电图ST段与T波形态，显著提高ET-1水平而抑制NO水平。3.3从脾论治已故名医岳美中从痰瘀同治理论指出：“冠心病老人犹见，因年高者代谢失调，胸阳不振，津液不能蒸化，血行缓慢郁滞，易成痰浊、血瘀”。名医冉雪峰认为冠心病心绞痛，辨证多为“痰热内阻，夹有瘀血”。苏天生等［25］认为胸痹的基本病机是胸阳不振，阴邪上乘或痰浊痹阻导致气血运行不畅。吴焕林等［26］临床选取56例患者（男27例、女29例），门诊服用调脾护心中药，应用冠心方随证加减（法半夏15g、橘红6g、茯苓15g、白术15g、苍术15g、甘草5g、五爪龙25g、枳壳6g、竹茹10g、党参30g、三七10g），水煎服，日1剂，3月为1疗程。56例患者中，共随访21例，男8例（38%），女13例（62%），21例患者均存活。除2例长期西药治疗外，余19例（90%）均持续或间断服用调脾护心中药治疗，结果4例心绞痛症状消失，15例心绞痛症状减轻，运动后气短症状均明显改善，心功能均有不同程度改善，未见患者发生心肌梗死，未见患者因心脏病原因再次入院。吴建萍等［27］认为气滞、痰阻、血瘀致心脉痹阻是MVA的基本病机，复合型气滞、痰阻、血瘀作为基本证型贯穿于病程始终。治疗上以补法、通法为两大法，通法以化痰、祛瘀为主，补法以益气、养阴、温阳为主。以温胆汤为基础方拟冠心方（橘红6g、半夏10g、茯苓12g、甘草5g、枳壳6g、竹茹10g、党参10g、三七12g）为主方随证加减。林凯旋等［28］认为痰热内蕴、风邪阻络是微血管性心绞痛主要病机，拟清心化痰、祛风通络的青灵汤（毛冬青、羌活、防风、威灵仙、半夏、橘红等）。结果心绞痛发作频率显著减少，心电图运动试验缺血性ST段压低幅度显著改善，ET-1、CRP水平明显下降。3.4从络病论治《素问•缪刺论》云：“邪客于足少阴之络，令人卒心痛，暴胀，胸胁支满。”《医学入门》认为：“厥心痛因内外邪犯心之包络，或他脏犯心之支络。”从病位上说明了心之络脉滞涩、心失所养，是导致胸痹心痛发作的直接原因。梅琼等［29］认为络脉瘀滞是络病（包括心之络脉病变）的证候核心，痰瘀既是冠心病的主要证型，也是络病病机的重要组成部分，通络以改善微循环可以防治冠心病。杜海波等［30］认为，微血管心绞痛的病位在孙络和缠络，病机为络脉壅塞、挛急或不通，治疗原则应以通络为主，如温经通络、解毒通络、益气通络、豁痰通络、理气通络、养血通络等。中医从整体（如脏腑、气血、阴阳等）到局部（络、缠络、孙络）进行辨证论治，治疗效果覆盖人体各个部位。气虚络瘀证，治法益气活血、化瘀通络，方以补阳还五汤加减，中成药以麝香保心丸、芪参益气滴丸、养心氏片、步长脑心通胶囊等。气虚络瘀、痰浊阻络证，治法益气化瘀、豁痰通络，方以参红通络方加减。络气瘀滞证，治法以益气养血、理气通络，方以养心汤和逍遥散加减，中药通心络胶囊。朱华刚等［31］加用益心舒胶囊可明显改善MVA患者否认临床症状及血管内皮功能。刘紫燕等［32］应用通心络胶囊与对照组比较，治疗组可显著改善心脏X综合征、心绞痛症状及心电图运动试验结果，并可降低血浆VWF水平。陈丰［33］联合脑心通胶囊治疗MVA具有协同增效作用。苗永国等［34］采用麝香保心丸治疗明显缓解了MVA临床症状，提高了患者的运动耐力，缩短了运动时的心肌缺血时间。

4总结

西医治疗微血管心绞痛多以常规治疗为主，缺乏特异性，中医可根据患者证型特点予以辨证治疗。气滞血瘀者，可从肝论治，用理气宽胸活血法；绝经期妇女肾虚血瘀者，可从肾论治，填精益肾、化瘀通络；痰瘀互结者，可从脾论治，用调脾护心法。《医醇賸义》云：“七情之伤，虽分五脏，而必归于本心”，亦可从调养心神方面出发，予以夜交藤、炒酸枣仁、合欢皮、柏子仁等养心安神，或予以龙骨、牡蛎、珍珠母、磁石等重镇安神，也可从针灸方面予以治疗。微血管心绞痛患者应保持心情愉快、精神乐观，避免情绪激动，注意生活起居，保持生活规律，坚持长期治疗。然而目前对于微血管心绞痛治疗方法仍未统一，仍需要进行大量的临床研究以增强研究的科学性、规范性及严谨性。

［参考文献］

［1］中华人民共和国卫生部医政司.中国常见心脑血管疾病诊治指南［M］.北京：科学出版社，2000：59.

［2］KempHG.Leftventricularfunctioninpatientswiththeanginalsyndromeandnormalcoronaryarteries［J］.AmJCardiol，1973，32（3）：375-376.

［3］CannonRO，EpsteinSE．“MicrovascularAngina”asacauseofchestpainwithangiographicallynormalcoronaryarteries［J］.AmJCardiol，1988，61（15）：1338-1343.

［4］DiFD，BeltrameJF.Chestpaininpatientswithnormalang-iography：coulditbecardiac？［J］.InternationalJournalofEvide-nce-basedHealthccare，2013，11（1）：56-68.

［5］张绍晨，陈岩.心脏X综合征中医与西医药物治疗最新研究进展［J］.辽宁中医药大学学报，2016，18（1）：204-206.

［6］李一凡，李昭屏.微血管性心绞痛发病机制的研究进展［J］.心血管病学进展2014，35（3）：291-294.

［7］周仲瑛.中医内科学［M］.北京：中国中医药出版社，2007：135-138.

［8］毛静远，王恒和，葛永彬.51例心脏X综合征患者证候分析［J］.中医杂志，2007，48（12）：1111-1112.

作者:张冰睿 单位:山东中医药大学第一临床医学院