非酒精性脂肪肝中医研究浅析

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【摘要】通过分析中医药治疗非酒精性脂肪性肝的相关文献，总结了非酒精性脂肪肝的病因病机，并从辨证分型论治、单味中药、中成药及中医外治等方面论述非酒精性脂肪肝的中医药研究情况，为中医药治疗非酒精性脂肪肝提供一定的资料和依据。

【关键词】非酒精性脂肪肝；中医药；研究概况

非酒精性脂肪肝（nonalcoholicfattyliverdisease，NAFLD）是一种由遗传-环境-代谢应激相关因素所引起肝细胞脂肪变性为主的临床病理综合征[1]。流行病学调查研究表明，近年来，由于生活水平的提高，社会压力增加，饮食结构和生活行为方式的改变等因素的影响，使其发病率明显上升，且日益低龄化，在西方人群中，NAFLD的发病率为20%～30%，国内北京、上海和广州等地区的患病率已达15%左右，是仅次于病毒性肝炎慢性肝病[2]。中华医学中并无NAFLD的详细描述，多是根据其特点归属于：“肝癖”“肝着”“肥胖”“肝痞”等疾病的范畴。笔者主要从病因病机、辨证论治、单味中药、中成药、中医外治等方面对NAFLD的中医药治疗展开论述。

1非酒精性脂肪肝病因病机的研究

对NAFLD病因病机的论述，众多医家都是在结合该病“胁痛”、“痞满”、“积聚”、“肝癖（痞）”等病名及前任研究基础上并根据临床表现总结得出。陈福来[3]认为NAFLD的病因病机主要脂肪肝多为长期饮食不节，嗜食肥甘厚味，嗜酒无度，或劳逸失常等，损伤脾胃，水谷精微运化失常，脂浊痰湿内生，相互交结，留滞于肝；同时，肝失疏泄，木不疏土，肝病传脾，进一步影响水谷精微的运化输布，两者互为因果,进一步加重病情的进展。符思[4]认为导致非酒精性脂肪肝的病因病机主要为情志不畅，肝失疏泄，气机运行不畅，而痰湿内蕴，痰浊郁结；或嗜食肥甘厚味，体胖痰盛，或久坐久卧，脾虚失运，生湿生痰，而痰湿困阻脾气，脾脏运化不及，膏脂留贮于肝而形成脂肪肝。张云鹏[5]将NAFLD病因病机归纳为饮食失调、肝郁气滞、肝失疏泄、脾不健运、痰湿内蕴、冲任失调、气血不和、瘀阻肝络,其病机可简要概括为“痰瘀互阻、脂浊积聚、肝络不和”。综合上述研究对NAFLD的病因病机论述，总结其病因病机不外乎以下三点：（1）饮食、情志、正气亏虚导致脾失健运，痰湿内生。《素问²痹症》提出：“饮食自倍，肠胃乃伤”；《证治准绳》曰:“脾虚不分清浊,停留津液而痰生”。脾主运化，为水液升降输布的枢纽，维持人体津液输布代谢平衡。若饮食不节，劳逸失常，情志失常，正气亏虚，或肝疏泄、气机不畅等影响脾之运化功能，脾运化乏力，水液代谢输布失常，聚生痰湿；脾胃运化功能失常，升降失调，浊阴不降，聚为痰湿，积于肝脏发为脂肪肝。（2）情志不畅、肾水不滋养、它病失养所致肝气郁结，肝失疏泄。《素问²宝命全形论》:“土得木而达之”。肝属木，喜调达，气机的调畅依赖于肝疏泄功能的正常,肝主疏泄的功能正常，则气机顺畅，气血津液运行通畅，经络通利，脏腑、器官等的活动也就正常，痰瘀无从化生；如情志不畅、正气亏虚等引起肝气郁结，肝疏泄失职，脾运失常，气机不畅则推动无力，津液输布代谢障碍，血行不畅，出现痰湿、瘀血等病理产物积聚，痰瘀互结，阻滞肝脉；病情迁延不愈，日久化火，劫伤肝血，肝阴不足，血脉不充，血液运行不畅则进一步加剧血瘀，痰浊、瘀血停积于肝而形成脂肪肝[6]。（3）饮食不节、嗜食肥甘、内生湿热，导致湿热蕴结。临证指南医案》有“而但湿从内生者，必其人膏梁酒醴过度”，认识到本病与湿热有关。《诸病源候论²积聚云》:“诸脏受邪，初未能成积聚，留滞不去，乃成积聚。”饮食不节，脾胃受损运化无力；劳逸失常亦不利于气机畅通，情志抑郁，肝失疏泄，进一步加重气机不畅，导致水液停聚，日久化生湿热、瘀血，湿浊日久凝聚而成痰，痰阻气滞，渐致血行不畅，脉络壅塞，痰浊与气血交结于肝胆，形成脂肪肝。（4）情志不畅，肝失疏泄，气不行血，加之痰湿阻滞气机，形成痰瘀交结。痰于血皆源于人体津液，痰湿、瘀血分别是津液和血液代谢障碍的病理产物，可相互转化，故痰湿、瘀血的形成与津液的运化输布密切相关，饮食不节、劳逸失常损伤脾胃，情志抑郁、肝失疏泄，正气亏虚、脏腑虚损都可引起津液运化输布障碍，津液运化失常，聚生痰湿，气机不畅，则血行收阻，瘀从中生。痰湿阻滞气机，进一步加剧瘀血形成，瘀血形成亦可影响气机顺畅，继而影响津液的输布，由痰致瘀或由瘀致痰，痰瘀互结，痰瘀交阻于肝脏而形成脂肪肝。综上所述,NAFLD的病因病机可归纳为由饮食不节、劳逸失常、情志失调、正气亏虚而致早期脾失健运,肝郁气滞,继而痰湿内生,湿热蕴结,瘀血阻滞,痹阻于肝脏脉络,气血痰瘀互结于胁下为基本病机，病位在肝,与脾、肾、胃等脏腑密切相关。肝脾肾亏虚为本,痰湿瘀为标。

2非酒精性脂肪肝的治疗的研究

NAFLD的治疗根据患者的病因病机，辨证论治选取中药汤剂、单味药物、中成药及中医外治等治疗方法。各项临床观察显示，采用中医治疗本病，具有显著的减少脂肪沉积，调节脂质代谢紊乱，改善肝功能等作用，在NAFLD患者的治疗中充分展示了祖国医学的疗效优势。

2.1辨证分型治疗

辩证分型是确立治法及方药的前提，对NAFLD的证型的研究，蒋小敏[7]教授将非酒精性脂肪肝分为肝郁脾虚型，治以疏肝健脾，理气化浊，方用疏肝降脂汤；痰湿内蕴型，治宜健脾化痰，利湿化浊、兼以活血，方用消脂益肝汤；痰瘀互结型，治宜化痰散结、活血化瘀，方用导痰汤合血府逐瘀汤加减；脾肾不足型，治宜温补脾肾、化气利水，方用温肾健脾消脂汤。刘吉善[8]将非酒精性脂肪肝分为肝郁气滞型，方选丹栀逍遥散加玄胡、葶苈子、浙贝母、砂仁、莱菔子、蒲公英等；胆胃湿热型:三仁汤加温胆汤加减；肝胃阴虚型:一贯煎加减(麦冬、条参、生地、川连、枸杞、石斛、当归、白芍、栝楼仁、薤白、百合、乌药等)；肝脾血瘀型:调营饮加减(川芎、赤芍、酒大黄、莪术、延胡索、当归、参三七、穿山甲、水蛭、桃仁、红花、桔梗、枳壳等)。赵文霞教授[9]将非酒精性脂肪肝分为肝郁气滞证，治以疏肝理气,活血止痛，方用柴胡疏肝散加减；痰湿内阻证，治以健脾化湿祛痰，方选二陈汤加减；痕血阻络证，治以活血祛痕通络止痛，方选膈下逐瘀汤或复元活血汤加减；肝胆湿热证，治以清利肝胆湿热，予龙胆泻肝汤加减；肝肾阴亏证，治以滋补肝肾,养阴柔肝，方选一贯煎加减。刘晓平[10]将非酒精性脂肪肝分为4型。肝郁气滞型：治以疏肝理气法，方选柴胡疏肝散加减；肝肾阴虚型：治以滋补肝肾法，方用左归丸加减；痰湿阻络型：治以健脾祛湿化痰法，方用导痰汤加减；气血瘀滞型：采用行气活血法，方用血府逐瘀汤。结合诸多研究可以看出，对NAFLD的分型论治主要从病位肝脾肾入手分虚实辩证分型论治，实证多为肝郁气滞、痰湿内蕴、气滞血瘀；虚证多为肝肾亏虚。治法上多采用疏肝解郁、健脾祛湿、祛痰化瘀、滋补肝肾为主。

2.2单味药及有效成分的研究

目前越来越多的学者将研究集中在单味药物的降血脂作用及成分提取的研究方面。王思源［11］等通过研究山楂叶提取物（HLE）对脂肪肝大鼠的疗效，证实HLE可通过加强肝细胞的抗氧化作用和清除自由基及其代谢产物的能力，进而降低血清天门冬氨酸氨基转移酶（AST），丙氨酸转氨酶(ALT)和谷酰转肽酶（GGT），改善肝细胞的损伤程度。诸多实验研究证明丹参具有活血祛瘀、凉血消痈、养血安神之功效，药理学研究发现其具有改善肝脏微循环、增加血流量的作用［12-13］，可增快脂肪在肝内的氧化作用，降低肝内脂肪沉积，从而改善NAFLD患者的血脂、肝功能。泽泻提取物泽泻总类物质可通过影响肝脏内源性胆固醇代谢，进而抑制甘油三酯的肝内合成，改善肝脏的脂肪代谢。沙苑子醇提物、沙苑子总黄酮均有较好的降脂作用[14]，二者配伍使用可有效的降低肝脏脂肪沉积。由此可知，中医药治疗NAFLD有广阔的应用前景，但其发挥作用的具体成分及作用机制仍有待进一步研究。

2.3中成药的临床研究

中成药因其方便有效，深受广大患者喜爱，众多医家用中成药治疗非酒精性脂肪肝，疗效显著。李朝敏［15］等通过对113例患者的临床疗效观察，评价当飞利肝宁胶囊治疗NAFLD患者的有效性和安全性。研究表明，当飞利肝宁胶囊具有清热解毒，化湿利胆的作用。药理学研究表明，当飞利肝宁胶囊的主要成分水飞蓟素具有清除体内氧自由基、抗氧化及促进肝细胞修复的作用[16]，可作为肝细胞膜保护剂，改善血脂、肝功能指标。陈鹏［17］等通过研究胆宁片对胆宁片对大兔脂肪肝的防治作用，从而评估胆宁片的临床疗效。实验表明：胆宁片可以通过改善脂质代谢，降低脂质的过氧化反应，防止胆固醇沉积，从而保护肝细胞的功能既结构，改善肝脏损伤及脂肪变性的程度。盛庆寿[18]用枳实消痞丸治疗非酒精性脂肪肝脾虚气滞型，结果显示总有效率为89.3%，枳实消痞丸可显著改善中医症状、降低体重指数、改善肝功能、改善血脂指标，效果令人满意。

2.4中医外治治疗

外治是传统中医学重要的的治疗方法，包括针灸、推拿、穴位埋线等，对于缓解临床症状、改善体质有良好的作用，许多学者采用外治法治疗非酒精性脂肪肝，效果令人满意，诸多研究表明，针灸有较好的降脂作用,并能起到调节血脂水平的作用。钱静娟［19］等将65例脂肪肝患者随机分为治疗组（针灸组）30例，对照25例，治疗组（取穴：关元、足三里、中脘、合谷、丰隆、太冲、内关）总有效率为90%，对照组为64%，2组相比有显著差异性(P＜0.05)，研究表明，针灸可提高体内脂肪运转、代谢及降解，从而减少体内脂肪沉积，达到治疗目的。张毅明［20］等采取针药并治的方法对脂肪肝患者的临床疗效进行评估。在口服中药山楂、决明子、虎杖的基础上，选取足厥阴肝经、足太阴脾经、足阳明胃经及足少阴肾经上的穴位，结果表明针药并治具有健脾利湿,疏肝利胆,泄肾浊以降肝浊的作用，在脂肪性肝病的治疗中是一种有效的治疗手段。龚秀杭［21］通过选取中脘穴、气海穴、双天枢穴、双脾俞穴埋线治疗NAFLD患者12周，观察患者血脂、肝功能及体重的变化。研究结果表明，穴位埋线可通过降低血清AST、ALT水平，调节脂质代谢紊乱，从而改善肝脏组织脂肪变性和炎性程度，对NAFLD患者有较好的临床疗效。王艳[22]用针灸疗法（取穴:章门、中脘、肝俞、脾腧、胃腧、太冲、足三里、阴陵泉、三阴交、丰隆、膈腧，平补平泻法，针刺后留针30min），结合康复疗法治疗非酒精性脂肪肝，同时设立对照组，予辛伐他汀片、非诺贝特片治疗，结果：治疗组总有效率87.6%，对照组总有效率68.4%，治疗组各项指标下降均优于对照组，疗效显著。

3结语

综上所述，NAFLD的病因病机可归纳为由饮食不节、劳逸失常、情志失调、正气亏虚而致早期脾失健运,肝郁气滞,继而痰湿内生,湿热蕴结,瘀血阻滞,痹阻于肝脏脉络,气血痰瘀互结于胁下为基本病机。中医治疗方式较多，根据不同患者、不同证型，辨证论治采取针对性治疗，从而提高疗效。单味中药及中成药、中医外治治疗NAFLD具有调节脂质代谢，减少脂质沉积，改善肝脂肪变程度，改善肝功能的作用，临床研究证实均对NAFLD有良好的治疗作用，但亦有许多不足之处，如中医辩证分型难以形成规范化研究，单味中药的研究较少等均限制了本病的研究，中医药的具体作用机制扔需更多的基础实验去验证，因此，NAFLD的中医药规范化及中医药治疗的具体作用机制扔值得广大中医学者进一步探索。

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作者:张夏 罗伟生 宁碧泉 张扬武 王仕衍 禤传凤 陈姗 单位:广西中医药大学