骨髓增生异常的中医研究现状
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关键词：骨髓增生异常综合征；辨证分型；病因病机；有效验方；综述
骨髓增生异常综合征（MyelodysplasticSynd-romes，MDS）属于恶性髓系疾病，因骨髓造血干细胞异常克隆增殖所致。临床表现为贫血、出血、肝脾肿大等。伴随医疗技术不断发展及世界对中医的肯定，通过大量实践证实了中医药治疗骨髓增生异常综合征疗效理想，对其减缓转白速度及降低转白率起积极作用。MDS是一组异质性髓系疾病，主要特征是无效造血，导致外周血细胞减少，疾病进展呈动态性变化，50%易死于全细胞减少的并发症，25%以上易转化为白血病，现因其发病率，致死率及恶变程度高越来越受到大家重视[1]。中医独特个体化辨证施治体系，在治疗MDS有较大突破。以下将对MDS中医相关研究进展作详细综述。
1MDS病因病机
MDS属中医虚证、血证、热劳等范畴，临床上表现为虚证为主的无力、心悸、头晕、纳差等，但也伴有实证，如发热、出血等。MDS主要病因有内因、外因和不内外因即先天、后天、疾病因素。张宇等[2]认为MDS病机以“虚”为本，主要责之脾肾，根据中医学认为“肾主骨，骨藏髓，髓生血”，MDS骨髓象改变应从肾而论，“脾主统血,气血生化之源，主四肢肌肉”说明血液之生成和输布与脾密切相关，“邪之所凑，其气必虚”，说明MDS表现的贫血、出血、发热与气虚有关。徐崇艺等[3]根据多年临床经验，认为MDS病机本虚标实，其中脾肾亏虚为本，邪毒内蕴为标，痰瘀内动为变。马西虎等[4]总结MDS病机为“正虚为本，邪毒为源，毒瘀互结”，刘教授认为MDS多发于老年人，随着年龄增长脾肾功能渐衰，气血亏虚，呈一派虚损之象，邪毒易乘，侵髓坏血，暗耗精血，正虚愈来愈重，无力御邪外出。虚久必瘀、瘀必阻络，因毒致瘀，毒瘀搏结，气血亏虚渐进加重，进而导致“脏腑衰竭，精气乃绝”之象。扈冰等[5~6]根据气血阴阳辨证为纲，认为MDS病机“气阴两虚，瘀血内阻”，随着疾病不断进展阴虚愈重，提出了益气养阴活血大法。孟嫣[7]认为，其机制于阴阳不可调和而造成了相火妄动，外感六淫之邪或内伤让机体阳过盛而阴不足。总结以上各医家相关研究发现，其病因关键在于虚、毒、瘀三个病理变化过程，“虚”是MDS发病的根本，在本虚的基础上，强调血瘀、热毒在病理过程中的作用。
2中医辨证分型、分期论治
MDS个性化治疗策略是目前研究的大方向，中医药治疗MDS优势在于辨证论治，能够全面了解MDS不同阶段证候特点和转化规律，把辨证与辨病有机结合起来，更能提高疗效。许鸣等[8~9]相关研究发现，MDS常规治疗中加用中医辨证分型分期论治能明显提高疗效，在造血干细胞移植联合中医辨证分型可以提高MDS患者治疗有效率和总体生存率。曹岩[10]以气虚阴阳辨证为本，阐释MDS由气虚失养、邪毒不实→气血不足、邪毒不盛→气血阴虚、毒瘀转盛→正气衰败、毒瘀炽盛的病机演变过程。同样，刘晓东等[11]阐释MDS由正气渐虚、邪毒未甚→正气耗伤、邪毒渐聚→阴阳俱虚、邪盛正衰病机演变规律。上述均反映了机体邪毒由浅入里，逐步深入的过程，又体现了正虚邪实的疾病进展的趋势变化。根据MDS疾病的不同阶段辨证分型特点，或以补虚为主，或以祛邪为主，或两者兼顾，才能不伤及正气。相关研究报道MDS低危期（RA、RAS、RCMD）主要表现贫血、乏力等，此阶段正气亏虚为主，疾病进展相对缓慢，主要以扶正为主兼以清解邪毒[12]。随着疾病进展，MDS高危期往往出现高热、出血、感染、肝脾肿大等症状，此阶段正虚邪盛，易转化为白血病，应该重用解毒化瘀，佐以健脾补肾，益气养阴之品。
3有效验方
各医家根据多年临床经验体悟及MDS的基本病机，设立有效验方，以下是关于临床研究较为深入有效验方介绍。胡晓莹等[13]阐释MDS病机关键在于虚、火、毒、瘀，创立健脾补肾活血解毒方；陆嘉惠等[14]用健脾补肾活血解毒方随症加减治疗MDS患者，共30例，治疗期为3个月，治疗总有效率达73.3%。而且通过研究表明，对RA，RAS两型患者效果理想。冀小波等[15]认为MDS以“虚”为本，运用兰州方中以四参补中益气，合六味地黄汤、生脉散、甘麦大枣汤、桂枝汤以补肾生髓、益气养阴，调和营卫、安神宁血，兼有实邪，则予活血化瘀、解毒祛邪之药，以达到攻补兼施之疗效。青黄散在古代医籍《世医得效方》中记载[16]，具有解毒凉血、消积散瘀的功用，其中雄黄、青黛对急性早幼稚粒细胞白血病有很好的治疗效果。高宠等[17]运用益髓青黄散，对36例MDS患者进行临床治疗观察，发现疾病进展越重，有效率越高。胡令彦等[18~19]认为MDS基本病机“气阴两虚，血瘀内阻”提出益气养营活血大法，发现益髓颗粒剂能明显的抑制增殖和促进分化双重作用，而且无不良反应，对MDS-R型为临床疗效显著。马传宝等[20]发现姜黄北沙参自拟方显著提高MDS化疗疗效，减少不良反应发生，提高患者生存质量。
4MDS中医药与现代医学研究
MDS细胞凋亡异常与髓内造血细胞发育不良、无效造血和白血病相关。有研究者使用益髓解毒方干预治疗，抑制了MDS细胞凋亡调控的转录因子（JAK2-STAT5、Bcl-xLmRNA）表达，发挥治疗作用。在研究中发现健脾补肾活血解毒方改善MDS骨髓细胞的双向凋亡水平。生血合剂对于调控细胞因子释放起到了有效的作用，降低干扰素（IFN-r），肿瘤坏死因子（TNF-α）水平，从而改善骨髓造血功能。有研究发现青黄散对MDS异常高甲基化及低甲基化双重调控作用。上述内容进一步说明了中医药在MDS治疗中与现代医学的内在机理的相关性，可以从中找到中药治疗有效靶点，并开拓新的治疗途径。
5结语
近年来关于MDS临床疗效观察的研究较多，但中医药相关的分子层面的研究却屈指可数。陆嘉惠等[21]研究治疗骨髓增生异常综合征中，采用中医药治疗，得到了较为明显的效果，与分子层面存在相关性，但缺乏大样本病例系统观察。如何发挥中西医有效结合研究，需要我们不断努力，拟定有关分型的标准，临床疗效和预后评价的标准，最大限度发挥中医的优势。
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作者:王玉光 陆嘉惠 单位:上海中医药大学2013级研究生 上海中医药大学附属市中医院血液科