中医病机辨证新体系的构建及临床应用

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1病机辨证理论的渊源与发展

1.1《黄帝内经》“病机十九条”是病机辨证的理论

渊源《黄帝内经》为中医学奠定了坚实的理论基础，包括中医生理、病理、诊断、治疗和预防等内容，堪称“医家之宗”，与《史记•扁鹊仓公列传》所谓“然必审诊，起度量，立规矩，称权衡，合色脉表里有余不足顺逆之法，参以人动静与息相应，乃可以论”一致，都强调四诊合参、审证求机和辨机论治。以病机为核心的辨证方法，可以为中医理论与临床之间构架一座桥梁。《素问•至真要大论》中的“病机十九条”中反复强调病机分析的重要性和必要性，系统论述了辨证论治的内容、方法与步骤，揭示了病机的内涵主要包括病位、病性和病势三个方面，并举例风、寒、湿、热、火、五脏、上下等病机辨证思路作为示范，具有重要的学术价值，是病机辨证方法的理论渊源。后世各种辨证方法多以此为思路，如六经辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证和三焦辨证等是以病位为主，八纲辨证、病因辨证等是以病性为主进行辨证。

1.2后世医家病机理论创新为构建病机辨证体系奠定基础

《伤寒杂病论》不仅对外感热病中的风寒致病病机演变规律的总结示人以规矩，对痰饮、瘀血等病机致病特点的认识也为后世病机理论新说奠定了基础。后世名医，以金元医家为代表，对《黄帝内经》《伤寒杂病论》中的理论，展开深度的反思和发挥，各自形成新的学说，丰富了中医病机理论内涵，有效指导临床应用，为构建病机辨证体系奠定基础。如刘完素对《黄帝内经》深有研究，感悟出“识病之法，以其病气归于五运六气之化”“六气变乱而为病者，乃相兼而同为病”（《素问病机原病式》），将病机十九条内容扩充为“五运主病（五脏诸病）”和“六气为病”两类，使“审察病机，无失气宜”有了具体的内涵，以及所撰《黄帝素问宣明论方》《素问病机气宜保命集》等著作，开启金元以后中医病机理论的创新发展。李东垣在对《黄帝内经》和《伤寒杂病论》理论与临床传承基础上，以脾胃理论为核心，旁涉五脏六腑、气血阴阳，自成体系。如宗《素问•至真要大论》“劳者温之”“损者益之”思想，创补中益气汤等系列名方，以治脾胃气虚、清阳下陷、阴火上冲诸证，重视因人、因时、因地，随机变通用药。并提出：“后之医家，宗《内经》法，学仲景心，可以为师矣”。朱丹溪则上承《黄帝内经》和《伤寒杂病论》要旨，得刘完素、李东垣之传，对中医病机理论又有颇多创新。如在《丹溪心法》中设“审察病机，无失气宜”专篇，在肯定刘完素病机理论的基础上，首先提出“邪气各有所属也，当穷其要于前；治法各有所归也，当防其差于后。盖治病之要，以穷其所属为先”，正是对《黄帝内经》治病求属之道的深刻把握。同时创立了滋阴学说，补充了李东垣气虚理论；创建气血痰瘀郁等病机新理论及相应方药等，使中医病机理论体系得以更加丰富与充实。明清以后医家，以温病学派为代表，对外感热病疫毒及毒邪致病理论的深入研究，为当今从毒论治内外诸病奠定了理论基础。他如张景岳、喻嘉言、叶天士、薛雪、徐灵胎、王孟英、王清任、王旭高等皆重视病机理论对临床辨证的指导作用。

1.3病机辨证新方法源于《黄帝内经》，寓有新的理论内涵

众所周知，《伤寒杂病论》首创六经辨证方法，伤寒之“六经”既源自《素问•热论》，又有新的发挥，使六经辨证方法自成体系。同时，张仲景对八纲辨证、脏腑辨证等方法也有具体应用，与《黄帝内经》重视病机辨证的基本思想一致。明清以降，名医辈出，面对临床新发疾病，前人所创辨证理论在具体应用时尚有局限性，为此，叶天士创立了卫气营血辨证、吴鞠通创三焦辨证新方法，二者在概念上都传承于《黄帝内经》及前人所述，但在内涵上皆又有所创新。如营卫气血之名源于《黄帝内经》，主要是指人体生理功能的不同状态。《难经》《伤寒论》及温病学家，都曾用卫气营血概念来反映疾病不同阶段的病理变化。叶天士则直接用卫气营血概念，将温病的病理过程划分为四个阶段，阐明温病在不同阶段的病机特点及温邪的传变过程，成为有效指导温病辨证的理论体系。综观历代各家各种病机理论新说，每多零散而未成体系，因此，以《黄帝内经》中“气为一元”的整体观为主导，以病机十九条为基础，构建中医病机辨证理论新体系，实有必要。

2病机辨证体系的构建

2.1构建基础

我们曾在内科课堂教学中，首先明确病因与病机两者之间的因果关系，从每个病证的病机发生发展演变转归，联系病证的相关性，以体现证候的可变性、时相性、交叉复合性。同时开设“脏腑病机词汇类证鉴别”系列讲座，介绍以脏腑为主体的病机辨证，鉴别类证之间的异同及其治法方药，使教材的规范知识活化为实用技能，提出了“审证求机、辨机论治”是灵活应用辨证论治的重要思辨方法。进而引申为科研设计的立论依据，如曾以“瘀热相搏”这一复合病机证素为主证，针对不同疾病的瘀热子证，先后立题研究了出血热的“瘀热水结证”，出血性疾病的“瘀热血溢证”，出血性中风的“瘀热阻窍证”，重症肝炎的“瘀热发黄证”及慢性乙型肝炎的“湿热瘀毒证”等等。凸现了病机的层次性、复合性，从多方面展示了病机辨证的实用价值及引领作用。

2.2总体思路

以病理因素为主纲，脏腑理论为基础，病机证素为条目，症状体征为依据，病性病位为核心，病势演变测转化，多元辨证为内涵，活化辨证谋创新，提示治则为目的。真正体现辨证论治的灵魂。

2.3抓纲带目，倡建病机十三条

根据病理因素的不同特性和临床表现，概述其要领如下：风病善变，寒多阴伏，火热急速（温暑同类），湿性缠绵，燥胜伤津，痰证多怪，水饮同源，瘀有多歧（血病多瘀），气病多郁（疑病多郁、郁病多杂），虚多久病，毒多难痼，疫为戾气，多因复合——风火相煽、寒热错杂、湿热郁蒸、痰瘀互结、瘀热相搏、燥湿相关、邪实正虚、多脏同病等等。并拟据此组合成病机辨证网络，以示其因果交叉复合关系，使病机辨证从源头上得到活化，体现“证”是病机单元交叉组合的客观现象，病机单元是证候的基本要素。也就是我们以病理因素为主导的用意所在。

2.4辨病理因素是病机辨证的主导

病理因素既是疾病续发的第二病因，病证表现于外的病理现象，因而随着病势的演变转化，每与相关病邪杂合或从化，这也就提示了病机证素是有其变动转化的。证是病机动态演变的客观表现。通过求理定性、从性定位，表明病机辨证当以辨病理因素为主导。

2.5病机证素是辨证的内核

证是病的外在表象，机是病的内在本质，“证”本质的研究并不代表是辨证的源头，只有“审证求机”才能把握病的实质，做到从外知内，从证测机，进而从机测证，据此可以认为病理因素的内核应是病机证素。所谓病机证素，是指辨识证候的病机要素，能概括、体现疾病某一证候的病理特点，使病机与证候做到有机的统一，通过对症状、体征的辨析取舍，提取可供辨证的证候要素（简称证素），与相关病机单元组合成证，并可随病势病情而演变转化。体现以辨机为目的，意在使辨证得到活化，适应临床应用，不同于证素的计量辨证，重在以证为依据，使之规范化。

2.6病理因素的多元交叉、因果转化，是复合病机的病理基础

病理因素是疾病发生的重要中间环节，决定疾病的性质、病位，演变及转归，且常相互兼夹、复合为患。因而病机证素的组合也有单一病机、兼夹病机、复合病机之分。除单一病机外，所谓兼夹是指两种单一病理因素的杂合，虽有主次关系，但无新的质变；复合病机是指两种以上的病理因素互为因果，胶结和合，形成新的致病特质，促使病势的演变发展。具体表现有多病性复合、多病位复合。多病性复合，即多种病理因素互为因果。如“风火相煽证”的病机特点表现为“风助火势，火动风生”；“湿遏热伏证”的病机特点为“热处湿中，湿遏热外，如油入面”。他如我曾提出慢性乙肝的基本病机病证是“湿热瘀毒、肝郁脾虚证”，认为病理因素有湿、热、瘀、毒、郁、虚，病性以实为多，实中有虚，病位在肝、脾，表现有多病理因素的因果互动转化，具有复杂、多变的特点。多病位复合，即多脏同病，病位有其关联性和广泛性，如《素问•玉机真脏论》言：“五脏相通，移皆有次，五脏有病则各传其所胜。”显示了脏腑整体观的特色，病理生理的相关性，如多个病种表现的肝脾、肺肾、肝肾、肺脾或肝脾肾等同病，特别是在急难病证方面的多脏同病，对临床更有重要的实用价值。病势是指疾病发生发展及转归、证候动态演变的趋势，可随体质而从化，虽然演变多歧，但仍有一定规律可循，可助于对病证发展的预见性。总之，病机的多因交叉转化，是复合病机形成的发病学基础，反映了不同病理因素之间、不同脏腑之间的病机转化、传变规律，是临床辨证必须把握的关键。

3病机辨证的临床应用

3.1病机辨证的临床应用基本要领及程序

首以病机十三条为纲要[6]。精炼论述该条的“概念”“病理要点”“临床特点”“治疗原则”以助理解与病机证素的相关性。次以病机证素为条目，各条目下列有辨证、病性、病位、病势演变、治法、方药范例、加减、临证备要诸项。为突出临床实用性，将“辨证”依据分列为“特异症”“可见症”“相关舌脉”，以供辨析取舍，根据“但见一症便是，不必悉具”的启示，尤以特异症为重点；阐述“病性、病位、病势”，意在提示辨证的印象；“治疗”部分列举“治法、方药范例、加减”，以供参考应用；并列“临证备要”，以加深实践启悟；附加病案举例，学以致用。对“兼夹病机证素”，可按主次归属，列出证名、治法，以供与相关病理因素联系互参。

3.2病机辨证的临床应用范例

上述病机十三条是从宏观层面所提出的病机辨证纲领，临床可以此为指导，根据各种不同病证的临床表现，按其病理特点，确定每个疾病的病机证素主要条目，制定具体的病机辨治方案，从多元辨证求机角度，交叉组合病机证素，落实到临床应用。以临床常见急重症中风为例，其主要病机证素条目为瘀热阻窍。虽然中风包括出血性脑血管病和缺血性脑血管病两大类，但“瘀热阻窍”是中风急性期的基本病机，表现为瘀热阻窍证，因瘀热相互搏结，血气蒸腾于上，蒙蔽神明清窍，脑中蓄血所致，且风、火、痰、瘀、虚皆由瘀热所衍生。临床可见发热、神昏、偏瘫、失语等症状体征，以瘀热征象伴见神志异常为特征。其辨识的特异症为神昏、躁扰不宁，半身不遂、口歪眼斜，面色红赤或深紫；可见症为昏蒙不语、神志恍惚欠清，肢体强痉拘急，舌强语謇，腹胀硬满、便干便秘，发热、甚至高热；舌脉表现为舌质红绛或紫黯、苔黄，脉弦滑数或结。病性以实为主，病位在脑窍；病势演变为瘀热炽盛，燔灼阴津，因实致虚而有厥脱之变，导致阴竭阳亡。瘀热阻窍证病危势急，故当急挫病势，泻其实热，通其瘀滞。治予凉血化瘀、通腑泄热，方选《千金要方》犀角地黄汤和《伤寒论》桃核承气汤。常用药有大黄、水牛角、生地黄、赤芍、桃仁、黑山栀、丹皮、三七、地龙、冰片等，并根据病情加减用药。临床实践表明应用凉血通瘀法治疗出血/缺血两种不同类型中风的瘀热阻窍证，疗效均佳，体现了中医基于病机的“异病同治”特色以及方药的双向调节作用。仅以上述条目的主要内容为范例，临证可举一反三。

4病机辨证研究展望

开展中医病机辨证理论体系的研究，既要源于临床，以传承为基础，又要回归临床，以切实指导临床实用。为此，我们今后将要重点开展工作包括：（1）病机理论体系的深化研究。由于既往中医病机理论体系散见于各家学说之中，尚未形成统一的病机理论体系。我们“从上而下”，初步构建了以病机十三条为纲的病机辨证新体系，今后进一步要形成“中医病机辨证网络”，以便更能有效指导临床应用；对“病机十三条”中的毒、疫两条与其他条目的关系，尚需进一步明确，疫有一气一病的特殊性，毒因邪盛而生，为病广泛，二者既是病因又是病机要素；对“虚多久病”中的脏腑虚实病机和“多因复合”中的复合病机等，皆需要进一步充实与细化。（2）推广应用。开展病机理论研究的宗旨在于有效指导临床实践应用，此前，我们对瘀热病机理论开展了系统研究并实现推广应用，取得初步成效。现阶段，我们将以常见急难病证为切入点，重点对其相关核心病机理论开展深化探究，梳理常见急难病症的病机证素条目，形成以病机为核心的辨证论治方案，推广临床应用。（3）现代研究。过去几十年来，中医理论研究每多以证为核心，或对单一病机理论开展研究。我们在研究中认识到，基于中医整体观，在生理上五脏一体、气血津液一体，在病理上必然呈现虚实相因，多因复合（病性、病位）为患，因此，开展中医病机理论的临床研究，必须以复合病机为切入点，开展临床调查和效应评价，在现代复杂性科学和大数据等理论与方法指导下，实现中医病机理论现代化研究的新突破。

参考文献

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[6]周仲瑛，周学平.中医病机辨证学[M].北京：中国中医药出版社，2015：66.

作者：周仲瑛 周学平 郭立中 叶放 单位：南京中医药大学第一临床医学院