紫癜的中医辨证分型思维

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【摘要】特发性血小板减少紫癜按照中医学应该属于“紫癜病”、“肌衄”“葡萄疫”的病名范畴。本病是一种因体表或脏腑出血性疾病，其病变部位广泛。按中医辨证分型应该有湿热内蕴证、脾气虚弱证、肝脾不和证、热毒伤血证。笔者按照中医四诊特点逐一列举证型诊治特点进行叙述。

【关键词】紫癜病，中医，辨证分型

1紫癜病的中西医概述

西医学认为本病范畴为特发性血小板减少性紫癜[1]、血栓性血小板减少性紫癜等出血性疾病。西医学认为是一种与自身免疫炎性反应有关的广泛出血的特有性疾病。本病现代医学可以分为原发性（免疫性）（特发性）血小板减少性紫癜、继发性血小板减少性紫癜两种。继发性血小板减少性紫癜的常见诱发疾病是系统性红斑狼疮（SLE）、类风湿关节炎（RF）、干燥综合征（SS）、多发性肌炎（PM）、甲亢、甲减、MCTD、肝硬化、脾机能亢进、淋巴瘤、骨髓增生异常综合症（MDS）、低增生性白血病等。

2紫癜病的中医病因病机及现代认知

《景岳全书•血证论》概括病因是“故有以七情而动火者，有以七情伤气者，有以劳倦色欲而动火者”。出血发生由外感邪气、七情伤内，饮食伤脾胃、色欲劳倦内耗等致使。这不就是诸病源候论的内因、外因、不内外因意思。中医学认为出血性疾病的病因为外感、内伤、内外共伤三种。出血性疾病的病机为①外感邪气，入里化热伤脉，血溢脉外②七情内伤、脾胃失于运化、脾使统摄、劳倦肾精亏耗虚火上炎，血生化异常、血于脉内巡行异常、脉络统摄异常，而致使血出于脉外③先由外感邪气损伤，加之机体脏腑虚弱，同时使血的运行、脉络统摄受损，使血出于脉外发病，或者先由内伤在先，外感后置，亦致使血出于脉外发病的情况。现代医家对于出血的论述有，杨宇飞[2]等认为本病的特点是以肝、脾、肾三脏的虚损为本，以热和瘀为标，邪热可迫血妄行，瘀则贯穿出血性疾病的全部过程，治宜从益气血、补肝肾、调脾胃入手。傅汝林[3]等认为脾胃虚弱是病理实质，脾不统血是发病关键，治法应该是以健脾益气为核心。罗耀光等认为出血性疾病是以血瘀兼脾肝肾虚损综合发病，本虚而标实，为虚实夹杂证，治则该以活血散瘀、兼调理脾肝肾三脏为主，但需要结合止血。王延丰[4]等认为病机是一种邪热迫血妄行，兼有气虚血阻，是虚实夹杂状态，治疗应以补虚泻实为核心，即凉血止血、益气化瘀为法则。综合分析后可以发现现代医家以①热邪破血②脾不统血③血瘀内阻为基本病机。

3中医辨证分型论治思维

3.1热毒伤血证：病因为热毒之邪由表入里或直接入里，邪气入营血后伤及血脉、经络，导致营血妄动，营血从肌肤、腠理等处溢出，瘀血堆积而成为紫癜；或者因为火热邪毒入里伤及营阴、津液，虚火上炎，血不归脉，而致出血或瘀血；本证的病机为热伤阴血或虚火上炎，致使血不归经发病。治疗立法清热、解毒、凉血，方剂可选用犀角地黄汤加减或凉血解毒汤加减，方药主要有水牛角、生地黄、白茅根、紫草、仙鹤草、羊蹄草、茜草等，柴铁岭等人以上方研究，治疗ITP30例，疗程6个月，总结果为有效率90%，明显高于醋酸泼尼松组73.3%。

3.2脾气虚弱证：病因为脾气虚弱所致的脾不统血所致出血。治则为益气健脾止血。方剂可以选用归脾汤加减。郑佩华等依据紫癜病患症状为体倦无力，食少懒言，纳差厌食，舌质淡，苔薄白，脉细，治疗32例患者，结果为有效率96%。

3.3肝脾不和证：李达医家认为肝脾不和是构成ITP发病的基本病证，以“久病必有郁”的观点立论，故法从调和肝脾法之“和法”为治则，自拟经验方怡癜饮（主要方药是柴胡、黄芩、白芍、半夏、黄芪、甘草、商陆等），其用其方施治于初治、慢性者、激素依赖、难治的ITP患者，亦有良好治疗效果，血小板均有不同程度上升。

3.4湿热内蕴证：病机为湿热内蕴，湿重于热，气滞血阻，日久伤及气阴，血热妄行于脉外而发病。病症突出症状为形体丰满、两颧潮红、手足心热、汗出、舌边尖红、苔厚、脉滑等，立法为清化湿热、佐以养阴益气，方药选择为三仁汤加减。郭亚雄等认为难治性血小板减少性紫癜患者为湿热内蕴，伤及气阴的证候为主，应该以三仁汤加减治疗，其治疗难治ITP患者15例，总有效率为80％。

4中医证型分布研究规律

近年来，已有部分著名医家依据不同临床表现，分析病证突出特征，利用现代医学科学统计分析，归纳总结ITP患者的证型分布规律[5]。如：施怡等医家对75例免疫性血小板减少性紫癜患者样本分析，结果按统计分析先后顺序为为气虚、血瘀、阴虚、血虚、阳虚、血热、痰浊。其中以气虚、血瘀、阴虚证候发生率最高，尤其是气虚证患者占比最高。与其他证型患者比较，气虚患者多见于年龄大、病程长、病情严重、病情反复多次复发等。又结合其他的因子分析，气虚血瘀可能是难治性免疫性血小板减少性紫癜的重要证候。其代表症状有神疲乏力、气短、皮下紫癜呈暗红色、口唇紫暗，女性月经紫呈黑色有血块，代表舌脉为舌质暗淡，苔薄白，脉细弱。阴虚为其次的证候要素，代表症状为五心烦热、潮热盗汗、口干、舌红少津、脉细数。因此益气活血为治疗难治性血小板减少性紫癜的主要症状。

5结语

特发性血小板减少性紫癜现代医学治疗以一线、二线药物区分，一线药物有糖皮质激素、丙种球蛋白，二线药物有免疫抑制剂、类雄激素、促血小板生成素、细胞毒药物等。糖皮质激素的使用虽然起效快，但其众多的药物副作用，已逐渐被人诟病，其中最为突出的就是继发性糖尿病、激素性骨病，甚至部分患者使用后可出现激素依赖现象。而免疫球蛋白治疗费用昂贵，且不可持续性稳定病情，也无法使其大量运用临床，仅局限在急重症患者。相比之下中医中药的运用可以体现出廉价、长效、低毒副作用的优势，部分患者无需使用西医治疗，也可以经中药双向调节作用，调理体质，改善出血及症状，充分体现以人为本，个体化诊疗理念。

参考文献

[1]血液病诊断及疗效标准[M].科学出版社,张之南,2007.

[2]特发性血小板减少性紫癜中医药治疗概述[J].程纬民.医学信息.2009(09).

[3]益气摄血汤治疗特发性血小板减少性紫癜43例[J].郝洪波.陕西中医.2012(11).

作者：刘俊军 杜悦欣 袁婧 单位：内蒙古巴彦淖尔市中医医院