药学服务的方式和实践

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【摘要】目的探讨临床药师开展药学服务的方式，为进一步提升临床服务质量提供参考。方法对笔者参与开展的药学服务实践和部分实例进行总结和分析。结果临床药师通过查房、会诊、审核医嘱、协助调整治疗方案、用药咨询、用药教育、监测药品不良反应等方式参与临床，促进合理用药。结论临床药师需在实践中不断学习和总结，以便更好地服务于临床。

【关键词】药学服务；产科；方式；实践

1及时提供药品信息

1.1提供药品供应信息：医师因对部分药品供应情况不甚清楚或临时有其他用药需求时，临床药师作为药剂科的“代表”，要在第一时间快速作出反馈，构建药品供应部门和临床科室之间的桥梁，为医师省去联系药剂科的时间和精力，保障患者及时用药，同时也增进科室之间的和谐关系。

1.2向医师提供用药咨询和培训：因围生期妇女处于特殊生理时期，用药应权衡利弊[2]。医师关心较多的常是孕期、哺乳期用药分级，以及同类药物间的差异情况。如我院常见降压药、保肝药、补铁药、解热镇痛药等类别多种药物的区别、妊娠和哺乳期该如何选用。临床药师根据医师需求，查找相关资料后进行汇总，以表格形式或专题培训方式反馈给医师，协助对药物的理解和选择。

2审核医嘱，发现用药问题

查房过程中审核医嘱，发现用药问题，纠正用法错误，及时主动提醒医护人员，保证用药安全有效。病例1，患者女性，31岁，因“孕39+1周，完全性前置胎盘，瘢痕子宫”行子宫下段横切口剖宫产术，入院血常规Hb80g/L，术中出血600mL，术后予蔗糖铁注射液静脉滴注3d，同时开具复方硫酸亚铁叶酸片口服。临床药师跟随诊疗组查房时，发现蔗糖铁注射液的用量，是200mg加入250mL的生理盐水，询问患者时发现其同时口服复方硫酸亚铁叶酸片。因蔗糖铁说明书中明确规定，每10mg的本品最多加入20mL溶媒，且影响口服铁剂的吸收，至少停用5d后才能开始口服铁剂。主动将该信息告知医师。病例2，患者女性，39岁，因“G5P2孕28周，慢性高血压并发重度子痫前期”入院，入院时测血压180/118mmHg，医师开具拉贝洛尔针静脉滴注，口服武都力片和硝苯地平片。后效果不佳，医师拟将硝苯地平片剂改为缓释片以保持较平稳的血药浓度。临床药师告知医师，硝苯地平缓释片孕妇禁用，而硝苯地平控释片则禁用于怀孕20周以内的妇女；再者，缓释片的药物虽能缓慢释放，但非恒速，而控释片指药物在规定时间内能够以恒速或接近恒速释放，血药浓度更平稳，因此硝苯地平控释片更适合该患者。医师接受建议。

3参与会诊和临床药物治疗方案的调整

病例3，患者女性，28岁，因“G1P0孕38+1周，胎膜早破，产前发热，RH阴性血”行剖宫产术，胎盘娩出后子宫疲软，予相关处理后，渐好转，但体温一直波动在37.9~38.9℃，且术后血象偏高，术后第2天超敏C反应蛋白183.1mg/L，宫腔分泌物培养示MRSA，药敏显示对所有β-内酰胺类药物耐药，对夫西地酸、庆大霉素、万古霉素、替考拉宁等敏感。医师计划使用替考拉宁，于术后第3天请临床药师会诊。临床药师详细了解患者病情，发现患者切口红肿，见少量淡黄色渗液，现已予哌拉西林他唑巴坦钠应用3d，患者体温和血象呈下降趋势，临床显示有效。考虑替考拉宁医院目前无药，患者因经济原因拒绝使用价格昂贵药品，临床药师建议根据药敏暂停哌拉西林他唑巴坦钠，使用庆大霉素静脉滴注，取切口分泌物作培养，复查血常规及超敏CRP，嘱患者用药期间停止哺乳，保持泌乳通畅。后体温血象继续下降，切口分泌物培养未见细菌生长。术后第9天，体温平稳，血象正常范围，显示治疗有效，予停药出院。

4根据药物代谢特点制定停药后开始哺乳时间

病例4，患者女性，22岁，因“孕31+1周，前置胎盘伴出血”行剖宫产术，术后体温波动在36.5~39.4℃，伴咳嗽无痰，术后应用哌拉西林他唑巴坦联合左氧氟沙星注射液静脉滴注3d，医师询左氧氟沙星注射液停药后多久可以哺乳。左氧氟沙星注射液说明书中要求哺乳期妇女使用时应暂停哺乳，但具体停多长时间并未予详细说明。临床药师查阅相关资料，发现有研究使用左氧氟沙星注射液静脉滴注3d，2次/天，对停药后不同时间点乳汁中的药物浓度进行检测，停药24h后乳汁中仍可检出0.17μg/mL的浓度[3]。结合左氧氟沙星的半衰期及药代动力学特点，临床药师建议停药至少72h方可哺乳。

5发现配伍禁忌，保证治疗效果

病例5，患者女性，24岁，因“G2P0孕32+4周，妊娠期肝内胆汁淤积征”入院，入院后肝功能示ALT563U/L，AST557.1U/L，总胆汁酸92.2μmol/L，予腺苷蛋氨酸注射液（思美泰）联合多烯磷脂酰胆碱注射液（易善复）易善复静脉滴注。因之前曾接受过病房反映，患者连续使用该两种药，换瓶时输液管中出现混浊，查阅相关资料，确有报道这两种药物之间存在配伍禁忌，联合使用时，不能序贯输注[4]。查房时及时发现并告知护士，避免配伍禁忌发生。

6监测药品不良反应并加强上报意识

医师多认为ADR指严重不良反应，如阿奇霉素胃肠道反应，认为正常，无需关注和上报。药师参与临床工作时提醒医师加强上报意识，及时发现不良反应并查找原因，如因人为原因造成应尽量避免。病例6，患者女性，24岁，患者因“重度子痫前期”使用硫酸镁60mL加入生理盐水250mL中静脉滴注，滴注200mL左右时，出现头晕，恶心，呕吐等现象，予减慢滴速处理，患者再次出现呕吐，药师建议予停用。检查呼吸、血压和膝腱反射，查血镁浓度，处于治疗量范围，考虑其不良反应较重，予葡萄糖酸钙针静脉滴注拮抗治疗，后症状渐消退。提醒医师登记该例不良反应、在病程中予以记录并向院不良反应监测小组上报。

7主动对患者用药教育，提高依从性，保证治疗质量

每日查房时主动跟踪了解患者用药后情况，并发放用药指导单，提示注意事项。病例7，患者女性，34岁，因“G5P1孕31周，前置胎盘伴出血，瘢痕子宫”入院，完善相关检查后医师医嘱予盐酸利托君注射液静脉滴注期待治疗。用药前临床药师告诉患者安宝治疗的必要性、效果及用药过程中可能会出现的心慌、胸闷等情况，属正常反应，如症状持续加重，请及时告知医护人员，切勿擅自调整滴速，使患者做好充分的心理准备而配合治疗。

8讨论

药学服务的价值和重要性必须在实践中才能得以体现，临床药师参与临床治疗，利用专业知识协助临床合理用药；直接面向患者，提高依从性的同时，确保药物治疗安全有效。临床药师将药学专业理论应用于临床实践，同时在实践中不断积累经验，理论联系实际，不断提高服务技能与专业水平，用来更好地服务临床、服务患者。

参考文献

[1]乐杰.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:56.

[2]明蕾.围产期临床用药的现存问题与评价[J].世界临床药物,2014,35(1):50-53.

[3]马鹂.人房水、乳汁中药物分析方法的研究[D].北京:中国协和医科大学,2009.

[4]杨美华.易善复与思美泰存在配伍禁忌[J].护理实践与研究,2007,4(5):95.

作者：桂洪芹 单位：江苏省淮安市妇幼保健院